被保險人合同期外被宣告死亡 保險公司是否理賠？
［編者按］ 法院未明確死亡時間的，以宣告死亡日為準(zhǔn)，如果其在保險合同有效期內(nèi)，保險公司應(yīng)按意外身故理賠，在合同有效期外的，則不予以理賠。宣告死亡的被保險人重新出現(xiàn)或者確知沒有死亡的，應(yīng)撤銷死亡宣告，并返還已獲賠的保險金。
投保了意外傷害保險或壽險后，被保險人因意外下落不明，最終被法院宣告死亡，但宣告死亡時間已經(jīng)超過保險期間，保險還要理賠嗎?日前有兩起相關(guān)的案例引起了保險業(yè)內(nèi)普遍的討論。
中國人壽廣州市分公司個險理賠崗主管胡春鵬認(rèn)為，法院未明確死亡時間的，以宣告死亡日為準(zhǔn)，如果其在保險合同有效期內(nèi)，保險公司應(yīng)按意外身故理賠，在合同有效期外的，則不予以理賠。宣告死亡的被保險人重新出現(xiàn)或者確知沒有死亡的，應(yīng)撤銷死亡宣告，并返還已獲賠的保險金。
廣東省保險行業(yè)協(xié)會壽險工作部副主任霍乾則建議，在理賠實(shí)踐中，應(yīng)靈活運(yùn)用法律條文，可在保險合同中就“宣告死亡”作出特別約定，視情況按比例給付身故保險金。
過了合同期保險公司被判理賠
2002年7月26日，被保險人陳某在一保險公司投保當(dāng)年8月1日至2007年7月31日的壽險，保險期限5年，保險金額10萬元。當(dāng)年9月9日，陳某離家出走，下落不明。2007年5月，陳某女兒向保險公司報案登記。2008年12月25日，法院判決宣告陳某死亡。
無獨(dú)有偶。2008年9月1日，羅某為兒子羅亮向保險公司投保“學(xué)生平安保險”，其中意外身故保額1萬元。2008年9月5日下午放學(xué)時，羅亮在學(xué)校門口被陌生人拐騙下落不明。2010年12月31日，羅亮被法院宣告死亡。
在上述事故發(fā)生后，陳某女兒及羅某均向保險公司提出索賠申請，但保險公司受理后指出，法院宣告死亡之日為被保險人死亡時間，由于宣告死亡過了合同期，不予賠付。
因不接受保險公司的拒賠結(jié)論，陳某女兒、羅某分別將保險公司告上法庭。法院受理兩案后認(rèn)為，保險合同責(zé)任免除條款并無宣告死亡(時間)相應(yīng)內(nèi)容的表述，保險公司拒賠使得宣告死亡情形變成了“事實(shí)免責(zé)”。
一審法院認(rèn)為，依據(jù)《保險法》第30條：對合同條款有爭議并對有兩種以上解釋的，法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。從《民法通則》來看，死亡包括生理死亡和宣告死亡。所以，保險合同中“身故”也應(yīng)包括宣告死亡。即只要受益人在合同有效期間內(nèi)向保險人報案并向法院申請了宣告死亡的，應(yīng)視為被保險人在保險合同有效期間內(nèi)身故。法院據(jù)此判決保險公司向陳某女兒、羅某給付身故保險金10萬元、1萬元。
保險公司不服，遂提起上訴。保險公司稱，《民法通則》對于如何確定被宣告人死亡時間沒有作具體規(guī)定，并沒有指出其死亡時間可追溯到下落不明當(dāng)日，并且最高人民法院相關(guān)解釋明確被宣告死亡人死亡日期為判決宣告之日。既然被保險人宣告死亡之日過了合同期，則拒絕給付保險金的理由是充分合理的。
法院終審認(rèn)為，兩案雙方爭議的焦點(diǎn)為：保險公司是否因被保險人被宣告死亡的時間超過合同期而可免除給付責(zé)任。保險公司并未將“事實(shí)免責(zé)”向投保人明確說明，依據(jù)《保險法》第17條，未明確說明“除外責(zé)任”的，該條款不發(fā)生效力。據(jù)此，法院終審維持一審判決。
將“宣告死亡”作特別約定?
有學(xué)者認(rèn)為，保險公司完全拒絕給付是欠妥的。雖被保險人陳某、羅亮目前無法找到本人(尸體)，但在保險期間內(nèi)死亡的概率是存在的，進(jìn)一步講，應(yīng)由保險公司舉證二人還未死亡或死亡時已過保險合同期，而投保人只需履行及時報案、配合調(diào)查、備齊索賠資料等義務(wù)。
另有部分學(xué)者指出，法院判決保險公司完全給付也是欠妥的。對于案例一，判決保險公司給付10萬元身故金，這樣會增加投保方的道德風(fēng)險。實(shí)踐中會發(fā)生被保險人購買保險后，人為故意失蹤與投保人合謀欺詐保險公司，待法院宣告被保險人“死亡”后，投保人便向保險公司申請身故保險金。對于案例二，當(dāng)時意外事故發(fā)生暫且為真，但未查到被保險人已死亡的客觀證據(jù)，其中也存在“人為制造意外事故”的可能性。
亦有人建議將宣告死亡寫入保險合同免除責(zé)任?；羟J(rèn)為，這可能導(dǎo)致保險公司背上免除其應(yīng)承擔(dān)義務(wù)的嫌疑，建議根據(jù)《保險法》第二十條“投保人和保險人可以協(xié)商變更合同內(nèi)容……”的規(guī)定，就宣告死亡作出特別約定。
比如，被保險人下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任，視具體情況按保險金額的(20%-50%)比例給付身故保險金;被保險人因意外傷害事故下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任，視具體情況按保險金額的(50%-80%)比例給付身故保險金。
“上述陳某、羅亮案，保險公司可給予被保險人陳某女兒2萬-5萬元身故保險金，給予被保險人羅某5000-8000元身故保險金進(jìn)行結(jié)案。”霍乾表示。
理賠實(shí)踐要“因地制宜”
針對霍乾的“特別約定”建議，保險專家偶見不以為然，他認(rèn)為，意外傷害保險僅對被保險人意外傷害及其死亡承擔(dān)保險責(zé)任，以特約形式將宣告死亡納入承保范圍已逾意外傷害保險范疇，是對原訂保險責(zé)任作出擴(kuò)展，涉及費(fèi)率的重新厘定，故“特別約定論”容易引起消費(fèi)者對意外傷害保險的誤解。
“根據(jù)《保險法》第2條規(guī)定，意外傷害保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或受益人應(yīng)當(dāng)舉證該事故屬于保險責(zé)任范圍，保險人方予以賠償。倘相對人不能舉證事故為意外傷害，保險人不予賠付?；蚪?jīng)查明，實(shí)際死亡時間在保險期限之外或死因非保險事故，則受益人須退還保險金。”偶見說。
在偶見看來，陳某離家出走下落不明而被宣告死亡，其宣告死亡法律文書并未揭示事故性質(zhì)，故保險公司不應(yīng)予以賠付。案例二中，保險公司是否賠付的關(guān)鍵點(diǎn)不在于宣告死亡的時間，而在于“被拐騙”是否屬于條款中“意外傷害、自然災(zāi)害”范疇，若沒有被保險人在被拐騙時或被拐騙后遭受到身體傷害并有性命之虞的證據(jù)，該被宣告死亡即不屬于保險責(zé)任。羅亮在學(xué)校門口被陌生人拐騙而下落不明，不足以表明其身體或性命遭受到意外傷害。
但偶見也強(qiáng)調(diào)，凡含宣告死亡保險責(zé)任的保單，只要被保險人在保險期間“下落不明”，無論何時被宣告死亡，保險人均應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
霍乾認(rèn)為，保險糾紛調(diào)解不能過于拘泥原理而忽視實(shí)踐的靈活應(yīng)用，否則理論將淪為空談。約定給付比例實(shí)質(zhì)是對保險責(zé)任的細(xì)化，是在保險責(zé)任范圍內(nèi)的求同，而不是任意擴(kuò)展了保險責(zé)任。在實(shí)踐中，不是所有理賠案件都能簡單地按“足額理賠”或“拒賠”處理，更多的是介乎兩者之間的。
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