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　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主辦的社會(huì)保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)保障參保居民的住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療(特殊疾病門診)、計(jì)劃生育醫(yī)療和普通門診醫(yī)療支出。

　　城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由各級社會(huì)保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)的補(bǔ)充保險(xiǎn)，由個(gè)人繳費(fèi)，重點(diǎn)對大額醫(yī)療費(fèi)用給予二次補(bǔ)償，進(jìn)一步提高參保居民的醫(yī)療保障水平。

　　一、參保人員范圍

　　本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，不受戶籍限制。

　　同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不能重復(fù)享受待遇。

　　二、參保繳費(fèi)時(shí)間

　　2011年9月1日—2011年11月30日。

　　三、醫(yī)保待遇享受時(shí)間

　　參保大學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間：2011年9月1日—2012年8月31日;

　　參保居民和其他學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間：2012年1月1日—2012年12月31日。

　　四、籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額

　　2012年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌支付限額一覽表

　　單位：元

　　人 員年籌資

　　標(biāo) 準(zhǔn)各級財(cái)政

　　補(bǔ) 助個(gè)人繳費(fèi)年度最高 支付限額

　　一 般 居 民32020012012萬

　　特殊群體大學(xué)生、中專、技校、中小學(xué)等城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生及18周歲以下未成年人2302003012萬

　　被征地農(nóng)民2302003012萬

　　優(yōu)撫對象和低收入家庭60周歲以上的老年人3202606012萬

　　低保家庭的學(xué)生和兒童230230個(gè)人不繳費(fèi)12萬

　　重度殘疾的學(xué)生和兒童230230個(gè)人不繳費(fèi)12萬

　　低保、重度殘疾成年人320320個(gè)人不繳費(fèi)12萬

　　2012年城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及大額補(bǔ)償支付限額一覽表

　　單位：元

　　人 員個(gè)人繳費(fèi) 年度最高支付限額

　　一般居民及低保人員、優(yōu)撫對象、重度殘疾成年人和低收入家庭60周歲以上的老年人3016萬

　　大學(xué)生、中專、技校、中小學(xué)等城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生及18周歲以下未成年人10 16萬

　　被征地農(nóng)民10 16萬

　　五、參保繳費(fèi)方式

　　洛陽銀行開通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)系統(tǒng)。城市區(qū)一般居民、少年兒童首次參保：請攜帶戶口簿(或居民身份證)原件及復(fù)印件，到戶籍所在地的社區(qū)，辦理參保登記手續(xù);5個(gè)工作日之后，請攜帶戶口簿或居民身份證到就近的洛陽銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi);繳費(fèi)次日起，請攜帶繳費(fèi)憑證、一寸近期免冠照片1張和醫(yī)療保險(xiǎn)證卡費(fèi)7元，到戶籍所在地的社區(qū)或各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)證卡。續(xù)保：請攜帶居民身份證或居民醫(yī)?？ǎ苯拥骄徒穆尻栥y行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

　　低收入家庭60周歲以上老年人：請先到戶籍所在社區(qū)辦理相應(yīng)的資格認(rèn)定手續(xù)——由社區(qū)進(jìn)行初審，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道辦事處復(fù)核，縣(市、區(qū))民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定審批后，社區(qū)負(fù)責(zé)更新系統(tǒng)中的參保人員身份信息，然后再辦理繳費(fèi)手續(xù)。

　　低保人員、優(yōu)撫對象：由縣(市、區(qū))民政部門負(fù)責(zé)參保;重度殘疾人員：由殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)參保

　　。個(gè)人參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，請攜帶居民身份證或居民醫(yī)?？?，直接到就近的洛陽銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

　　各類學(xué)校學(xué)生：由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。

　　各縣(市)按原繳費(fèi)辦法辦理參保續(xù)保手續(xù)。

　　六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　1、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額

　　一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由6萬元提高至12萬元。

　　2、提高住院報(bào)銷比例

　　醫(yī)院級別起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例

　　一級醫(yī)院100元(含定點(diǎn)社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))80%

　　二級醫(yī)院400元70%

　　三級醫(yī)院600元60%

　　家庭病床100元60%

　　3、提高大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對大額醫(yī)療費(fèi)用給予二次補(bǔ)償，最高支付限額為16萬元。參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，屬統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過6000元的，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對超過部分按50%給予二次補(bǔ)償。

　　4、提高學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)療保障水平

　　不滿18周歲(含18周歲)的城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時(shí)所發(fā)生的起付線以上進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸢?0%的比例支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

　　5、提高意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇

　　符合意外傷害報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按各級醫(yī)院住院報(bào)銷比例支付，不再執(zhí)行最高4000元的統(tǒng)籌基金支付限額。

　　6、提高城鎮(zhèn)居民計(jì)劃生育醫(yī)療待遇

　　參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的育齡婦女，不在另行繳納費(fèi)用，同時(shí)享受計(jì)劃圣徒醫(yī)療待遇，計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)按定額補(bǔ)助：正常分娩500元，異常分娩(難產(chǎn))800元，剖宮產(chǎn)(有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的)1500元。

　　7、擴(kuò)大普通門診待遇享受范圍至全體參保城鎮(zhèn)居民

　　一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按50%的比例報(bào)銷，統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。

　　具備醫(yī)療條件的初中以上的學(xué)校，其參保學(xué)生的普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用由學(xué)校統(tǒng)一管理;其他參保居民和學(xué)生的普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用由就近的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)，分別撥付給學(xué)校或門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用。

　　普通門診實(shí)行門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制。參保居民的門診首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為本人戶籍所在地或參保登記所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。參保居民因戶籍或居住地變更，需變更首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在每年的12月1日至20日之間，持戶籍或居住地變更的有效證明到本人所在轄區(qū)的縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)中心辦理變更。

　　凡未經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，除急診外，一律不予報(bào)銷。

　　8、擴(kuò)大特殊疾病門診病種范圍為18種

　　A：下列8種特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按60%的比例報(bào)銷：

　　(1)慢性腎功能衰竭的透析;(2)惡性腫瘤的放療、化療;(3)器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)治療;(4)血友病;(5)結(jié)核病化療;(6)丙肝干擾素治療(48周);(7)相關(guān)疾病激素替代治療;(8)門診搶救死亡的醫(yī)療費(fèi)用。

　　B：下列10種特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按限額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：

　　(1)腎臟疾病(指腎臟綜合癥和慢性腎小球腎炎)(160元/月);(2)心臟支架術(shù)后抗凝(200元/月);(3)糖尿病并發(fā)癥(指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變)(160元/月);(4)肝硬化失代償期合并腹水(200元/月);(5)Ⅱ度以上心衰(120元/月);(6)再生障礙性貧血(240元/月);(7)白內(nèi)障超聲乳化(790元/單眼);(8)精神病(100元/月);(9)風(fēng)濕類疾病(指系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥和多發(fā)性肌炎)(240元/月);(10)眼底出血激光治療(85元/次×次數(shù))。

　　實(shí)行集中認(rèn)定的6個(gè)病種是：腎臟疾病、糖尿病并發(fā)癥、肝硬化失代償期合并腹水、Ⅱ度以上心衰、風(fēng)濕類疾病和丙肝干擾素治療。社會(huì)保險(xiǎn)部門每月組織一次認(rèn)定。城市區(qū)參保居民，在市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳30、31號窗口申請認(rèn)定(節(jié)假日除外);各縣(市)參保居民到所在縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)中心申請認(rèn)定。

　　其他病種實(shí)行非集中認(rèn)定。初認(rèn)定和復(fù)審均通過定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室進(jìn)行申請。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和詳細(xì)規(guī)定參照《洛陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診手冊》執(zhí)行。

　　9、繼續(xù)將新出生嬰兒納入保障范圍

　　新出生的嬰兒，自出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　10、其他優(yōu)惠政策

　　中醫(yī)院住院在同級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元

　　14歲以下少年兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行

　　30日內(nèi)因同種疾病二次住院只繳納一次起付標(biāo)準(zhǔn)

　　一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行

　　七、縣(市)參保居民在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)出院時(shí)可直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)

　　我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2010年7月起實(shí)行市級統(tǒng)籌。各縣(市)參保居民轉(zhuǎn)往洛陽市區(qū)醫(yī)院就醫(yī)及在洛陽市區(qū)長期居住的縣(市)參保居民就醫(yī)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理，在指定的13家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，可直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。

　　13家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院是：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、洛陽市中心醫(yī)院、中國人民解放軍第150中心醫(yī)院、河南省洛陽正骨醫(yī)院、河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院、洛陽市第一人民醫(yī)院、洛陽市第三人民醫(yī)院、洛陽市第五人民醫(yī)院、洛陽東方醫(yī)院、中國人民解放軍第五三四醫(yī)院、洛陽市第一中醫(yī)院、洛陽市第二中醫(yī)院、洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心。

　　八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算

　　參保居民出院時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和自費(fèi)金額，統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同步結(jié)算。

　　九、參保居民可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住就醫(yī)

　　城鎮(zhèn)居民參保后，符合市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的(經(jīng)本市二級甲等醫(yī)院或三級醫(yī)院多次檢查會(huì)診仍難以確診的疑難病癥或本市無治療條件進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目)，由醫(yī)療專家簽字，所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局審批后，可辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。

　　城鎮(zhèn)居民參保后，在外地長期居住的，憑本人異地暫住證、異地社區(qū)證明或異地務(wù)工勞動(dòng)合同，經(jīng)市、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)。

　　凡未經(jīng)審批在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診外，一律不予報(bào)銷。

　　十、鼓勵(lì)參保居民參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　鼓勵(lì)廣大城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,通過參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高個(gè)人的醫(yī)療保障水平。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步。

　　十一、建立鼓勵(lì)居民長期參保繳費(fèi)機(jī)制

　　1、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。畢業(yè)后未能及時(shí)就業(yè)，學(xué)籍檔案暫時(shí)在學(xué)校保管期間，可繼續(xù)隨同學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。連續(xù)繳費(fèi)年限可與其在洛陽市就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。

　　2、法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限(不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限)按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　3、參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)?；饒?bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過10個(gè)百分點(diǎn)。

　　4、對確有困難不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)和困難企業(yè)職工，由單位提出申請，經(jīng)省級人民政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，可計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

　　十二、市區(qū)咨詢電話

　　勞動(dòng)保障咨詢服務(wù)中心熱線：12333

　　洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局：0379-63221792

　　地址：西工區(qū)唐宮中路40號二樓服務(wù)大廳35號窗口

　　中國人壽保險(xiǎn)洛陽分公司健康保險(xiǎn)部：0379-63341259

　　地址：西工區(qū)澗東路30號一樓服務(wù)大廳

　　洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局

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