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　　關(guān)于職工生育保險醫(yī)療費用實行

　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的通知

　　洛社險〔2012〕13號

　　各區(qū)社會保險中心，局有關(guān)科室，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各參保單位：

　　為維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范我市職工生育醫(yī)療費用結(jié)算工作，方便生育保險參保人員報銷生育醫(yī)療費用，防止生育保險基金的流失，依據(jù)《河南省職工生育保險辦法》(河南省人民政府令第115號)、《洛陽市職工生育保險實施意見》(洛政辦〔2009〕20號)及《洛陽市職工生育保險待遇和結(jié)算管理暫行辦法》(洛勞社醫(yī)療〔2009〕2號)的有關(guān)精神，結(jié)合我市實際情況，經(jīng)研究決定，市本級及城市區(qū)參加生育保險職工的生育醫(yī)療費用實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下，請遵照執(zhí)行。

　　一、直接結(jié)算的范圍

　　(一)參保人員直接結(jié)算的范圍

　　在市本級及城市區(qū)社會保險中心參加生育保險的參保人員，在市區(qū)生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用在其經(jīng)治的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　洛陽市職工生育保險參保人員，凡符合我市生育保險待遇享受條件，在市區(qū)生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用均應(yīng)在其經(jīng)治的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　符合洛陽市職工生育保險待遇享受條件的失業(yè)人員和參加生育保險男職工的配偶因生育發(fā)生的醫(yī)療費用的審核、報銷，仍按原辦法執(zhí)行。

　　(二)實行直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格與范圍

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的范圍是洛陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具備收治生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　二、直接結(jié)算需提交的資料

　　參保人員到市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交下列資料：

　　(一)身份證原件及復(fù)印件;

　　(二)生育證(準(zhǔn)生證)原件及復(fù)印件(男職工實施計劃生育手術(shù)除外);

　　(三)結(jié)婚證原件及復(fù)印件;

　　(四)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡。

　　三、入院及結(jié)算程序

　　參加生育保險的參保人員到生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過參加生育保險人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡刷卡進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行登記。就醫(yī)結(jié)束出院時通過生育保險結(jié)算模塊進(jìn)行結(jié)算。

　　四、入院管理

　　參保人員在辦理入院手續(xù)時須手續(xù)齊全，住院處工作人員在辦理入院手續(xù)時應(yīng)進(jìn)行人、證、卡對照，并填寫《生育保險參保人員住院認(rèn)定卡》?？剖医釉\護(hù)士和主管醫(yī)生負(fù)責(zé)核實參保人員身份。

　　五、在院管理

　　(一)基本信息錄入

　　生育保險參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)登記參保人員的基本情況，包括身份證號碼、家庭住址、聯(lián)系人及聯(lián)系電話、工作單位等，以方便日常監(jiān)督和回訪。以上信息不實按弄虛作假對待。

　　(二)住院科室的管理

　　臨床科室收治的參保人員應(yīng)與科室業(yè)務(wù)范圍相一致。被市社會保險事業(yè)管理局暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的科室，不得收治生育保險參保人員。

　　(三)外購藥品

　　生育保險參保人員在院期間，除自費藥品外，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得讓參保人員到院外或者門診自購藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)內(nèi)藥品的及時供應(yīng)，個別因臨床急需而醫(yī)療機(jī)構(gòu)又無法及時提供的藥品，同意或者指派患者家屬外購的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷后將此費用計入住院費用核算。

　　(四)藥品目錄的使用

　　1.用藥范圍。應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品目錄》執(zhí)行，要特別注意《藥品目錄》中備注欄目中藥品的限制性使用范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的限制，不得超范圍使用或越級使用。

　　2.藥品處方及醫(yī)囑。應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，規(guī)范使用藥品名稱、劑量、療程和聯(lián)合用藥。

　　3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門頒布的抗生素使用規(guī)范和指導(dǎo)意見。

　　(五)費用清單

　　按照河南省物價部門的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實行“住院費用一日清單制”。參保人員對清單中所列項目提出異議或咨詢時，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予明確解釋，實際與清單不符的費用參保人員有權(quán)拒付。

　　(六)收費項目

　　嚴(yán)格按照河南省發(fā)展和改革委員會、河南省衛(wèi)生廳有關(guān)文件執(zhí)行，未經(jīng)河南省發(fā)展和改革委員會、省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的項目，均不得收費。禁止超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、重復(fù)收費、自立項目收費。一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料，應(yīng)嚴(yán)格按照項目說明中的“除外內(nèi)容”收取，凡“除外內(nèi)容”沒有顯示的，均認(rèn)為已經(jīng)包含于該項目收費標(biāo)準(zhǔn)之中，不得再額外收取。參保人員在院期間發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)全部顯示在費用清單上，不得讓參保人員在門診、科室或者手術(shù)室另行繳費。

　　(七)自費告知

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因病情需要，為參保人員提供自費診療項目、自費藥品時，應(yīng)征得參保人員或者家屬簽字同意，否則參保人員有權(quán)拒付。

　　(八)收取押金

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收取略高于參保人員生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)預(yù)計醫(yī)療費的個人負(fù)擔(dān)部分，并可根據(jù)費用實際發(fā)生情況進(jìn)行追加。對于不能進(jìn)入系統(tǒng)結(jié)算的參保人員，如只參加了城鎮(zhèn)職工生育保險，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員、單位欠繳生育保險費、個人不能及時提供相關(guān)證件等，可由參保人員全額墊資結(jié)賬，參保人員出院時醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)出具全額墊資結(jié)賬的原因說明，以備參保人員在報銷時使用。

　　(九)每日發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)在當(dāng)日錄入計算機(jī)系統(tǒng)，不得在出院時一次性錄入，以便有關(guān)方面及時了解住院費用情況，隨時核查和防止弄虛作假。

　　六、參保人員生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)相關(guān)資料的管理

　　參保人員生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)所住科室，應(yīng)妥善保管參保人員提交的身份證、生育證(準(zhǔn)生證)、結(jié)婚證復(fù)印件，參保人員出院后應(yīng)及時將上述資料與病歷一并整理歸檔，以便社會保險部門審核。

　　七、生育醫(yī)療費用結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)

　　生育醫(yī)療費用基金結(jié)算支付的標(biāo)準(zhǔn)，按照《洛陽市職工生育保險待遇和結(jié)算管理暫行辦法》(洛勞社醫(yī)療〔2009〕2號)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即：

　　(一)女職工在生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育，發(fā)生的符合臨床生育路徑的醫(yī)療費用，由生育保險基金限額結(jié)算，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實結(jié)算。生育保險基金限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：正常分娩800元/例、異常分娩(難產(chǎn))1000元/例，剖宮產(chǎn)(有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的)1800元/例。

　　(二)因?qū)嵭杏媱澤诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、絕育及復(fù)通術(shù)、人工終止妊娠(非醫(yī)學(xué)需要選擇性別的人工終止妊娠除外)所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目規(guī)定的，由生育保險基金在限額內(nèi)按實支付，生育保險基金最高支付限額為：

　　項目限額標(biāo)準(zhǔn)

　　放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器80元

　　皮下埋植術(shù)100元

　　皮下埋植取出55元

　　輸卵管結(jié)扎術(shù)500元

　　輸精管阻斷術(shù)400元

　　輸卵管復(fù)通術(shù)1200元

　　輸精管復(fù)通術(shù)1000元

　　人工終止妊娠：早期妊娠(不滿12周)需在門診終止妊娠(含檢查費)150元/例，12周以上不滿28周住院終止妊娠400元/例，28周以上引產(chǎn)500元/例。

　　(三)符合規(guī)定條件的女職工在生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在產(chǎn)假期間由生育保險基金限額支付，產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。

　　因生育引起并發(fā)癥的界定：暫定為女職工妊娠或產(chǎn)假期間發(fā)生的重度妊娠高血壓綜合癥、急性脂肪肝、由產(chǎn)科并發(fā)癥導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。生育保險基金最高支付限額為：重度妊娠高血壓綜合癥300元/例;急性脂肪肝600元/例;由產(chǎn)科并發(fā)癥導(dǎo)致的產(chǎn)后出血達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)的，600元/例。

　　生育醫(yī)療費用定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的基金支付標(biāo)準(zhǔn)不包括產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)期保健)費。

　　八、生育醫(yī)療費的結(jié)算程序及審核

　　各城市區(qū)所屬參保單位的職工生育保險參保人員，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用，由市社會保險事業(yè)管理局按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月十五日前，攜帶上月結(jié)算的參保人員生育或者實施計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用月結(jié)算單及結(jié)算明細(xì)表，到市社會保險事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳醫(yī)療費用審核窗口核對相關(guān)費用，核對無誤后提供結(jié)算發(fā)票，市社會保險事業(yè)管理局在月底前將基金應(yīng)支付部分劃入指定賬戶。

　　市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療費用審核科，定期組織有關(guān)醫(yī)療保險專家對生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育保險病歷進(jìn)行集中審核，對不符合省、市職工生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用，市社會保險事業(yè)管理局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時將予以拒付;對于因未嚴(yán)格執(zhí)行省、市職工生育保險政策規(guī)定，造成生育保險基金損失的，損失部分(包括生育醫(yī)療費、生育津貼等)市社會保險事業(yè)管理局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算生育醫(yī)療費用時將予以扣除。對于弄虛作假情節(jié)嚴(yán)重，造成生育保險基金損失數(shù)額較大的，將依法提請有關(guān)部門追究有關(guān)人員的法律責(zé)任。

　　九、產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)期保健)費和生育津貼的申領(lǐng)與支付

　　產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)期保健)費和生育津貼的申領(lǐng)與支付仍按原辦法執(zhí)行。即：市社會保險事業(yè)管理局所屬參保單位的參保人員由市社會保險事業(yè)管理局負(fù)責(zé)按規(guī)定審核、支付;各城市區(qū)社會保險中心所屬參保單位的參保人員由各城市區(qū)社會保險中心負(fù)責(zé)按規(guī)定審核、支付。

　　十、市本級與各城市區(qū)的結(jié)算

　　在我市職工生育保險實行市級統(tǒng)籌前，市社會保險事業(yè)管理局代為各城市區(qū)參保人員墊付到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育醫(yī)療費用，各城市區(qū)社會保險中心應(yīng)分別于每年的1月20日和7月20日前，將上年度下半年、本年度上半年由市社會保險事業(yè)管理局代為墊付的生育醫(yī)療費用與市社保局進(jìn)行核對并進(jìn)行結(jié)算。

　　十一、要求

　　各參保單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本通知的規(guī)定，認(rèn)真做好宣傳、解釋、服務(wù)和費用結(jié)算等工作;各城市區(qū)社會保險中心要認(rèn)真做好本中心所屬參保單位的參保人員產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)期保健)費和生育津貼的審核、支付以及與市本級的核對結(jié)算等工作;局有關(guān)科室要認(rèn)真做好對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險基金的結(jié)算工作以及市本級所屬參保單位的參保人員各項生育保險待遇審核、結(jié)算的銜接、服務(wù)等工作。

　　十一、本通知自印發(fā)之日起實施

　　各參保單位、各城市區(qū)社會保險中心、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職工生育保險醫(yī)療費用實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算工作中遇到什么問題請及時與市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療費用審核科聯(lián)系。

　　聯(lián)系電話：63221771、63221781

　　聯(lián) 系 人：任聰敏

　　洛陽市社會保險事業(yè)管理局

　　二〇一二年四月二十三日

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