健康保險(xiǎn)案例分析 教您如何進(jìn)行保險(xiǎn)理賠
［編者按］ 投保前出現(xiàn)了一些或某些癥狀，但由于疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性，或由于就診醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療水平所限，均未有明確診斷(或診斷一直處于摸索階段)，這時(shí)是否賠付就要針對(duì)具體案例具體分析。
在健康保險(xiǎn)理賠核實(shí)被保險(xiǎn)人提交的病歷資料時(shí)，理賠人員經(jīng)常要關(guān)注有關(guān)其既往癥狀的記載，而患者(被保險(xiǎn)人)既往癥狀的首次就診與治療經(jīng)常是在投保健康保險(xiǎn)之前。若投保前已經(jīng)明確診斷患本次理賠申請(qǐng)之疾病，則以拒賠處理；若投保前出現(xiàn)了一些或某些癥狀，但由于疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性，或由于就診醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療水平所限，均未有明確診斷(或診斷一直處于摸索階段)，這時(shí)是否賠付就要針對(duì)具體案例具體分析。
針對(duì)于后一種情況，理賠醫(yī)生主要是運(yùn)用因--果關(guān)系原理(保險(xiǎn)近因原則)對(duì)案例進(jìn)行分析，即被保險(xiǎn)人投保前既往癥狀與本次申請(qǐng)理賠之疾病是否存在著醫(yī)學(xué)上必然的因果關(guān)系。若存在，則拒絕賠付；不存在，則正常賠付。對(duì)于既往癥狀的因果關(guān)系問(wèn)題，應(yīng)該建立在這樣的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)之上：即既往癥狀是否具有延續(xù)性、針對(duì)性，以至直接導(dǎo)致了本次理賠疾病的發(fā)生。
以下筆者將健康保險(xiǎn)理賠過(guò)程中遇到的八宗此類(lèi)案例與各位同仁探討：
投保險(xiǎn)種：《安心住院費(fèi)用保險(xiǎn)》；
保險(xiǎn)期間：07年09月01日—08年08月31日。
一、案例簡(jiǎn)介：
案例一：趙某，因右下腹痛于08年1月入院，經(jīng)檢查確診為：慢性闌尾炎急性發(fā)作。病歷既往癥狀記載其于07年1月曾因右下腹痛住院，診斷為急性闌尾炎，經(jīng)輸液消炎保守治療后好轉(zhuǎn)出院。
案例二：錢(qián)某，女，20歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊(B超示3cm*3cm大小)于08年2月入院，經(jīng)檢查確診為：左乳纖維腺瘤。病歷既往癥狀記載其于07年2月在沖涼時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)左乳有一腫塊，當(dāng)時(shí)行B超檢查示約1cm*1cm大小，由于感覺(jué)無(wú)明顯不適，故一年來(lái)未進(jìn)行相關(guān)治療。
案例三：孫某，女，18歲，因婦科間斷出血量大五天于08年3月入院，經(jīng)檢查確診為：功能失調(diào)性子宮出血(貧血貌)。病歷既往癥狀記載其于三年前始出現(xiàn)出血情況，一直在某中醫(yī)院門(mén)診口服中藥對(duì)證治療，至今癥狀遷延未愈，反復(fù)發(fā)作，且一直未曾確診。
案例四：李某，女，19歲，因心悸、乏力、多食、多飲、消瘦，發(fā)現(xiàn)頸前增大腫物于08年4月入院，經(jīng)檢查確診為：甲亢。病歷既往癥狀記載其于四年前無(wú)意發(fā)現(xiàn)頸前稍腫大，曾在小診所診斷為青春期甲狀腺腫，近四年來(lái)其一直未再關(guān)注與治療。
案例五：周某，因發(fā)現(xiàn)頸前左側(cè)結(jié)節(jié)狀硬結(jié)于08年5月入院，經(jīng)檢查確診為：甲狀腺韌帶型纖維瘤。病歷既往癥狀記載其于兩年前此部位曾出現(xiàn)同樣結(jié)節(jié)狀硬結(jié)，當(dāng)時(shí)診斷為甲狀腺濾泡性腺瘤，直至今日同一部位“復(fù)發(fā)”。
案例六：武某，男，21歲，因雙下肢無(wú)力六天于08年6月入院，經(jīng)CT檢查示其腰椎段脊髓有一腫物壓迫神經(jīng)，經(jīng)檢查確診為：脊髓瘤。病歷既往癥狀記載其于六年前曾出現(xiàn)下肢麻木，但直至本次以至不能站立方來(lái)就診。
案例七：鄭某，男，24歲，因雙髖關(guān)節(jié)僵直伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹七天于08年7月入院，經(jīng)檢查確診為：強(qiáng)直性脊柱炎。病歷既往癥狀記載其于七年前曾出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，但直至本次以至不能行走方來(lái)就診。
案例八：王某，因頭痛、頭暈八天于08年8月入院，經(jīng)全面檢查診斷為：植物神經(jīng)功能紊亂？。病歷既往癥狀記載其八年前始出現(xiàn)頭痛、頭暈，并于06年首次住院治療，經(jīng)檢查診斷為頸椎底動(dòng)脈缺血？、07年8月第二次住院，經(jīng)相關(guān)檢查診斷為臆癥？。本次住院經(jīng)用藥物調(diào)整植物神經(jīng)，其頭痛頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。
二、理賠分析：
對(duì)于以上八宗案例，案例一、二、三保險(xiǎn)公司均采取了拒賠處理，案例四至八均進(jìn)行了正常賠付，這以上無(wú)論是拒賠處理還是正常賠付均為理賠工作因果關(guān)系的具體運(yùn)用。
案例一：趙某投保后確診患慢性闌尾炎，而在投保前曾患急性闌尾炎，這前后診斷有明確的因果關(guān)系，即認(rèn)為慢性闌尾炎是由急性闌尾炎治療不徹底演變而來(lái)的，所以拒絕賠付。
案例二：錢(qián)某投保后雖然首次確診患左乳纖維腺瘤，但病歷既往癥狀記載其于一年前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左乳有一腫塊，當(dāng)時(shí)B超檢查示約1cm*1cm大小，今日B超檢查示為3cm*3cm大小，即腫塊癥狀為客觀的增大過(guò)程，也即投保前癥狀與投保后疾病在物理診斷上具有明確的因果關(guān)系，所以拒絕賠付。
案例三：孫某投保后確診患功能失調(diào)性子宮出血(貧血貌)，但婦科出血的癥狀三年前就已經(jīng)出現(xiàn)了，雖然前期未曾有明確診斷，但出血是投保前及投保后均唯一的癥狀表現(xiàn)，且這唯一的癥狀發(fā)展成為投保后的疾病，即具有明確的因果關(guān)系，所以拒絕賠付。
綜合所述，以上三宗案例投保前既往癥狀與投保后疾病具有明確的因果關(guān)系(單因單果)，所以均拒絕賠付。
案例四：李某投保后確診患甲亢，病歷既往癥狀記載其于四年前發(fā)現(xiàn)頸前稍腫大，當(dāng)時(shí)診斷為青春期甲狀腺腫。由于青春期甲狀腺腫為部分女性青春期較常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)，它并不是一種確切的疾病，除了有頸前腫大外并無(wú)其他不適，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，癥狀基本都會(huì)消失的，此對(duì)于投保后甲亢疾病的形成并無(wú)必然的因果關(guān)系，所以正常賠付。
案例五：周某投保后確診患甲狀腺韌帶型纖維瘤，病歷既往癥狀記載其于兩年前此部位曾出現(xiàn)同樣結(jié)節(jié)狀硬結(jié)，當(dāng)時(shí)疾病為甲狀腺濾泡性腺瘤。查閱醫(yī)學(xué)書(shū)籍得知此兩種疾病雖然具有相同的癥狀表現(xiàn)且通常在同一部位，但它們的發(fā)病原因、機(jī)理、病理、治療、愈后是根本不同的，不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為投保后疾病(韌帶型)是投保前疾病(濾泡性)的復(fù)發(fā)，即二者并無(wú)必然的因果關(guān)系，所以正常賠付。
案例六：武某投保后確診患脊髓瘤，病歷既往癥狀記載其于六年前曾出現(xiàn)下肢麻木，但脊髓瘤疾病的癥狀表現(xiàn)往往是一個(gè)逐漸加重的過(guò)程，待瘤體增大到一定程度壓迫主要神經(jīng)時(shí)，患者會(huì)突然出現(xiàn)下肢(雙)無(wú)力以至不能站立。所以患者若未有以上癥狀，在疾病早期是不會(huì)想到就診的。患者(被保險(xiǎn)人)投保前僅出現(xiàn)過(guò)下肢麻木，這與投保后脊髓瘤疾病的確診不存在一一對(duì)應(yīng)的因果關(guān)系，所以正常賠付。
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