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    日前，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者專門就南京醫(yī)改模式采訪了南京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)陳天明以及相關(guān)專家，試圖勾勒出一塊中國(guó)醫(yī)改的“探路石”。但南京醫(yī)改模式能否在全國(guó)推行，陳天明自己卻認(rèn)為，“這只是適合南京環(huán)境的改革”。

    多層次保障體系

    “全市現(xiàn)已形成由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及特別困難群體惠民醫(yī)療救助等構(gòu)成的多層次的醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要包括三類人員：學(xué)生、兒童、老人和城鎮(zhèn)其他居民（無(wú)用人單位、無(wú)固定職業(yè)、無(wú)穩(wěn)定收入的居民）?！标愄烀鞅硎?。

    早在2001年，南京市就建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。六年后，相繼制定出臺(tái)了《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》等文件，將包括學(xué)生兒童、老年居民、靈活就業(yè)人員等在內(nèi)的城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。居民和學(xué)生兒童的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為450元、150元，參保居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院、門診大病和門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付限額為8萬(wàn)元。確定了醫(yī)保首診的83家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，明確居民基本醫(yī)療實(shí)行社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制。

    而2008年8月，又制定出臺(tái)了《南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，增加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，至此，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍擴(kuò)大到城鎮(zhèn)各類人員。

    陳天明告訴記者，2008年新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到150元以上，其中雨花臺(tái)區(qū)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到235元，參合率100％。全市籌資總額達(dá)到3.35億元，與2007年相比增加了37％，“2006年起，市、區(qū)縣分兩年投入13億元，加強(qiáng)郊區(qū)縣醫(yī)院基本現(xiàn)代化建設(shè)和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)”。

    國(guó)家所公布的《征求意見(jiàn)稿》中，有這樣的一段話：“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！倍暇┽t(yī)改模式無(wú)疑在很大程度上體現(xiàn)了這樣的思想。

    “2009年應(yīng)該能實(shí)實(shí)在在地推進(jìn)全民醫(yī)保，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但是對(duì)于‘三無(wú)’人員的醫(yī)保，估計(jì)還不能全面推進(jìn)?！敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者表示，“2009年國(guó)家的經(jīng)濟(jì)情況決定了這一年的財(cái)力問(wèn)題，各地也會(huì)根據(jù)各地的財(cái)力量力而行?！?/P>

    這就使醫(yī)改面臨一個(gè)挑戰(zhàn)，即如何很好地解決“收支”的問(wèn)題。

    基本用藥零差率銷售

    “2008年，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算分別達(dá)1500萬(wàn)元、1億多元，與前年同期遞增分別為20％、15％?！标愄烀鞅硎?。

    2007年9月起，南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面啟動(dòng)了“收支兩條線預(yù)算管理、基本藥物零差率銷售”改革。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所有收入全部上繳財(cái)政專戶，職工工資和獎(jiǎng)金由區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)財(cái)政局考核發(fā)放。確定了零差率銷售基本藥物的目錄，城區(qū)350種、農(nóng)村180種。社區(qū)居民持居民健康卡購(gòu)買《基本醫(yī)療用藥目錄》范圍內(nèi)藥品，實(shí)行零差率銷售。

    據(jù)陳天明介紹，2008年，南京市各區(qū)財(cái)政安排零差率藥品讓利專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)預(yù)算約4230萬(wàn)元。截止到2008年11月底，讓利近3325萬(wàn)元。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年與改革前相比，零差率銷售的基本醫(yī)療用藥供應(yīng)價(jià)格比改革前零售價(jià)格平均降低30％~40％；人均門診費(fèi)用和平均處方值較改革前同比分別下降19％和21％，門診服務(wù)人次同比遞增28.96％。

    “從根本上改變社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)‘以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防’的狀況，更好地為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)?！标愄烀鞅硎尽?/P>

    目前，南京已建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)880個(gè)，人口覆蓋率達(dá)100％，居民步行10~15分鐘就可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。陳天明說(shuō)：“南京已基本形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)形成分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作取得了明顯成效。”

    據(jù)了解，衛(wèi)生部12月份組團(tuán)去南京專門就南京的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)做了一番調(diào)研，該部的一位工作人員這樣表示：“南京的社區(qū)衛(wèi)生是目前做得最好的。”

    但是，對(duì)于政府全額撥款的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，也有專家認(rèn)為，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，醫(yī)生嚴(yán)重缺乏工作積極性。

    因此，藥品的改革是必須要走的一步。而在各方意見(jiàn)還在爭(zhēng)執(zhí)是取消15％加成還是等額加價(jià)的時(shí)候，南京市已經(jīng)開(kāi)始了“藥房托管”。陳天明告訴《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者：“南京率先在全市二、三級(jí)醫(yī)院推行‘藥房托管’，讓利患者1.1億元?！?/P>

    “藥房托管”是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)契約的形式，將其藥房委托給具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力并能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)機(jī)構(gòu)有償經(jīng)營(yíng)或管理的一種經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離的一種探索性嘗試。

    早自2003年起，南京市在棲霞區(qū)和雨花臺(tái)區(qū)先后試行藥房托管改革工作，在試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于2006年4月采取分類實(shí)施、分步推進(jìn)的辦法，在全市156家二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行了藥房托管工作。2008年起，全市9家三級(jí)醫(yī)院也正式實(shí)施“政府主導(dǎo)、集中托管、統(tǒng)一收支、全程監(jiān)管”的藥品集中托管。

    “托管以來(lái)藥品購(gòu)銷16.74億元，直接讓利群眾1.13億元，其中2008年1~6月份，購(gòu)銷藥品6.08億元，直接讓利群眾4348.1萬(wàn)元。2007年，全市藥房托管的二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于惠民醫(yī)療補(bǔ)助、慈善門診、路倒救助及抵付患者欠費(fèi)等公益性支出藥費(fèi)178.9萬(wàn)元。”陳天明告訴記者。

    醫(yī)患糾紛調(diào)解

    近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系一度出現(xiàn)了緊張。醫(yī)療信息的不對(duì)稱，導(dǎo)致出現(xiàn)了醫(yī)患糾紛，不僅僅是衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)院、醫(yī)生頭疼的問(wèn)題，亦是患者頭疼的問(wèn)題。

    2008年3月，南京市在鼓樓區(qū)、秦淮區(qū)、高淳縣試點(diǎn)實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。而醫(yī)患糾紛調(diào)委會(huì)主任由司法局分管調(diào)解工作的副局長(zhǎng)擔(dān)任，副主任由衛(wèi)生局、公安局分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，委員由本地區(qū)具有法學(xué)、醫(yī)學(xué)專長(zhǎng)的人大代表、政協(xié)委員和其他知名人士擔(dān)任。

    “根據(jù)需要聘任2名以上專職調(diào)解員，并將轄區(qū)內(nèi)優(yōu)秀調(diào)解員聘任為兼職調(diào)解員，如鼓樓區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)委會(huì)現(xiàn)有4名專職調(diào)解員，一名懂法，一名懂醫(yī)，一名懂調(diào)解，一名是法律專業(yè)畢業(yè)、能夠熟練操作現(xiàn)代辦公設(shè)備的文秘人員，在調(diào)解工作中形成‘專業(yè)互補(bǔ)、技能互助’的團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)?！标愄烀鞅硎尽?/P>

    據(jù)介紹，2008年1~10月份，南京市人民調(diào)解組織共接待群眾來(lái)訪來(lái)電486批次、1000多人次，受理醫(yī)患糾紛314件，調(diào)解成功306件。調(diào)解未成功的8件糾紛都已進(jìn)入鑒定和司法程序，沒(méi)有一起發(fā)生突出問(wèn)題。

    “醫(yī)患糾紛之所以不斷出現(xiàn)，一個(gè)重要的原因，就是當(dāng)事人對(duì)原有的糾紛解決渠道，或者缺少信任，或者感到成本太高，不愿選擇現(xiàn)有渠道通過(guò)正常途徑解決糾紛，使糾紛大量涌向制度外，從而使對(duì)抗性不斷提高，矛盾不斷激化。而人民調(diào)解組織的介入，使當(dāng)事人在現(xiàn)有解決途徑外多了一種選擇。同時(shí)，人民調(diào)解與醫(yī)患雙方都沒(méi)有利害關(guān)系，通過(guò)調(diào)解達(dá)成的協(xié)議具有法律效力，具有較強(qiáng)的公信力；調(diào)解方式簡(jiǎn)便易行、成本低?！标愄烀鞅硎?。