投保健康險(xiǎn) 過失性未告知不會(huì)一律拒賠
［編者按］ 某保險(xiǎn)公司理賠部負(fù)責(zé)人閻先生告訴理財(cái)周報(bào)記者，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，如果隱瞞的病情與出險(xiǎn)發(fā)病有直接關(guān)系，并且投保時(shí)隱瞞的情況影響到保費(fèi)計(jì)算或承保與否，那么才會(huì)認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司才有權(quán)力拒賠或解約。
之所以很多處于理賠糾紛中的投保人覺得冤枉，是因?yàn)楹芏嗳瞬⒉皇侵饔^故意隱瞞，而是因?yàn)楹芏嗫陀^因素導(dǎo)致未能如實(shí)告知。
大多投保人不知道到底哪些項(xiàng)目需要如實(shí)告知，在非專業(yè)人士的眼里，很多事情與保險(xiǎn)保障內(nèi)容沒有聯(lián)系。同時(shí)，除去這些自身原因，有些保險(xiǎn)代理人出于業(yè)績考慮，也會(huì)對(duì)投保人產(chǎn)生誤導(dǎo)。在已發(fā)生的糾紛中，作為保險(xiǎn)理賠重要依據(jù)的病歷也是根源之一，這個(gè)本來是醫(yī)生診斷參考的記錄書，卻成了保險(xiǎn)理賠的第三方證據(jù)。
過失性未告知不會(huì)一律拒賠
某保險(xiǎn)公司理賠部負(fù)責(zé)人閻先生告訴理財(cái)周報(bào)記者，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，如果隱瞞的病情與出險(xiǎn)發(fā)病有直接關(guān)系，并且投保時(shí)隱瞞的情況影響到保費(fèi)計(jì)算或承保與否，那么才會(huì)認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司才有權(quán)力拒賠或解約。
泰康人壽北京分公司業(yè)務(wù)管理部資深核賠師程昫也表示，"客戶對(duì)醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)知識(shí)相對(duì)缺乏，對(duì)自己身體狀況也難以準(zhǔn)確判斷。所以不能苛求投保人在投保時(shí)知無不言，言無不盡。如果未告知內(nèi)容與出險(xiǎn)事故之間沒有明顯聯(lián)系，就不會(huì)對(duì)理賠產(chǎn)生太多影響。"
閻先生告訴記者他參與經(jīng)辦的一個(gè)案例。畢女士一年前曾購長期壽險(xiǎn)，并附加重大疾病險(xiǎn)和住院補(bǔ)貼，年保費(fèi)4000元左右。一年之后，畢女士因?yàn)榧谞钕倌[瘤開刀住院，一個(gè)多月后又查出罹患子宮頸癌，然后一并申請(qǐng)理賠∷賠過程中，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)畢女士在投保時(shí)已經(jīng)患有甲狀腺腫瘤，但并未告知?？紤]到甲狀腺腫瘤屬于良性腫瘤，且發(fā)病幾率較高，所以保險(xiǎn)公司認(rèn)定畢女士過失隱瞞。而二次核保的結(jié)論是，如果當(dāng)初畢女士告知該癥狀，保險(xiǎn)公司也不會(huì)拒保，但會(huì)針對(duì)甲狀腺疾病進(jìn)行加費(fèi)或免責(zé)，對(duì)于子宮頸癌的承保有效。最終結(jié)果是甲狀腺疾病拒賠，并列入免責(zé)范圍，對(duì)子宮頸癌賠付10萬元人民幣，并豁免該保單今后所有保費(fèi)。
"理賠是一個(gè)綜合性工作，更要關(guān)注人性化因素。"閻先生告訴記者，"進(jìn)行理賠時(shí)必須綜合考慮各方利益，包括投保人的實(shí)際情況、社會(huì)影響、企業(yè)形象等?，F(xiàn)在許多保險(xiǎn)公司設(shè)立基金會(huì)或是參與捐款，但是我覺得如果能夠?qū)㈠X更多地用于賠付，那么對(duì)于投保人、對(duì)于公司、對(duì)于社會(huì)，可能收益會(huì)更大。"
代理人誤導(dǎo)害己害人
除去自身原因，投保人在填寫健康告知書時(shí)，還易受到保險(xiǎn)代理人的誤導(dǎo)。
對(duì)保險(xiǎn)公司來說，健康告知書是判斷是否承保或者增加保費(fèi)的重要依據(jù)。如果被保險(xiǎn)人身體狀況較差，可能會(huì)做出拒?；蛘咭笤黾颖ＹM(fèi)的決定。個(gè)別保險(xiǎn)代理人出于業(yè)績考慮，有時(shí)會(huì)建議投保人對(duì)一些疾病進(jìn)行隱瞞。
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