進(jìn)入“十二五” 健康保險市場將有大發(fā)展
來源：中國保險報(bào) 郝演蘇
發(fā)布時間：2011-04-07 19:14
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［編者按］
編者按
完善的社會保障體系是由基礎(chǔ)保障和補(bǔ)充保障所構(gòu)成。圍繞社會保險所展開的補(bǔ)充保障由人壽保險、健康保險和意外傷害保險構(gòu)成，其中，面對與人類健康有關(guān)的風(fēng)險，無論對于社會還是家庭或個人，都可能形成高額的財(cái)務(wù)成本，從而使健康保障成為當(dāng)今世界討論最多的話題。由于社會保險涵蓋的與健康風(fēng)險有關(guān)的醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的保障程度比較有限，健康保險作為社會保險的重要補(bǔ)充，在很多國家的社會保障體系中發(fā)...
編者按
完善的社會保障體系是由基礎(chǔ)保障和補(bǔ)充保障所構(gòu)成。圍繞社會保險所展開的補(bǔ)充保障由人壽保險、健康保險和意外傷害保險構(gòu)成，其中，面對與人類健康有關(guān)的風(fēng)險，無論對于社會還是家庭或個人，都可能形成高額的財(cái)務(wù)成本，從而使健康保障成為當(dāng)今世界討論最多的話題。由于社會保險涵蓋的與健康風(fēng)險有關(guān)的醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的保障程度比較有限，健康保險作為社會保險的重要補(bǔ)充，在很多國家的社會保障體系中發(fā)揮著重要作用，并且在以人民福祉為核心的和諧社會建設(shè)中扮演著重要角色。因此，進(jìn)入“十二五”期間，我國的健康保險市場將會有較大的發(fā)展。
“湛江模式”在擴(kuò)大試點(diǎn)范圍中
走向成熟
郝演蘇
商業(yè)保險如何在轉(zhuǎn)變政府職能、創(chuàng)新社會公共服務(wù)方面做出貢獻(xiàn)，一直是保險業(yè)在努力思考和實(shí)踐的命題。中國人民健康保險公司在這方面做出了有益的嘗試，并且為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮社會管理職能進(jìn)行了具有創(chuàng)新性意義的探索和實(shí)踐。中國人民健康保險公司成立初期，在市場定位和業(yè)務(wù)發(fā)展過程中曾經(jīng)遇到很多問題，經(jīng)過努力探索和實(shí)踐，立足于踐行保險業(yè)的社會管理職能，終于在廣東省湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運(yùn)行面臨的諸多問題中，發(fā)現(xiàn)了專業(yè)健康保險公司在其中的介入和發(fā)展空間，并且積極與政府的社會保險部門展開合作，在完善社會醫(yī)療保險制度的同時，為政府出謀劃策創(chuàng)造一種全新的社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險相輔相成的合作模式，并且形成了具有推廣價值的“湛江模式”。黨中央和國務(wù)院充分肯定了“湛江模式”在轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式等方面的價值和意義，國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也明確要求“積極引導(dǎo)探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)的新模式，探索可以與基本保障相銜接的商業(yè)健康保險辦法”?！罢拷Ｊ健蹦壳罢谌珖糠质∈袛U(kuò)大試點(diǎn)范圍，并且將成為我國保險業(yè)在“十二五”期間創(chuàng)新社會公共服務(wù)的亮點(diǎn)。
從理論上說，社會保障制度是由社會保險和商業(yè)保險共同構(gòu)筑的，由于我國商業(yè)保險事業(yè)起步較晚，商業(yè)保險真正融入國家的社會保險體系還有一定制度障礙，但“湛江模式”走出了具有示范效應(yīng)的第一步。這種“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理”的商業(yè)保險與社會保險共同合作的新模式，對完善我國的社會基本醫(yī)療保險制度具有重要的借鑒意義。在政府積極改善民生、進(jìn)一步加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)的進(jìn)程中，我國保險業(yè)不僅產(chǎn)生了“湛江模式”，還曾經(jīng)出現(xiàn)過有一定影響的 “宜興模式”和“晉江模式”，地方政府與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)積極合作，在基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村養(yǎng)老保險、新農(nóng)合服務(wù)中，發(fā)揮了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不可或缺的重要補(bǔ)充作用。“湛江模式”所采取的健康保險公司和社會保險機(jī)構(gòu)合署辦公，建立了基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)相統(tǒng)一的一站式管理服務(wù)平臺，健康險公司為基本醫(yī)療保障提供醫(yī)療管理、單證審核等專業(yè)服務(wù)，減少了社保部門的管理人員和運(yùn)營成本，提升了行政效率和公共服務(wù)水平，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源管理，提高了運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，使有限的醫(yī)療資源得到合理充分的利用，實(shí)現(xiàn)了社保部門、保險公司與定點(diǎn)醫(yī)院的“優(yōu)勢互補(bǔ)、無縫鏈接、合作共贏”?！罢拷Ｊ健钡某晒幻枋鰹椤叭罕姴欢嗷ㄒ环皱X、政府不多出一分錢、居民保障大幅提高、覆蓋面更加廣泛、醫(yī)療服務(wù)效率更加提高”，以及“政府、參保人、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院多方共贏”，被稱為保險業(yè)服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)的成功實(shí)踐和典型樣本。
在“十二五”期間，如何根據(jù)本地特點(diǎn)，學(xué)習(xí)和吸收“湛江模式”的精髓，促進(jìn)“湛江模式”的可持續(xù)發(fā)展，是健康保險行業(yè)需要認(rèn)真思考和研究的重要命題。“湛江模式”的核心是合作機(jī)制，商業(yè)保險公司如何與地方政府建立合作共贏的機(jī)制，在商業(yè)保險公司的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益之間尋找平衡點(diǎn)，站在政府和服務(wù)對象的立場上換位思考，在共贏的前提下，將“湛江模式”及其政企合作思路作為一種可以通過制度化的方式明確的長期合作機(jī)制。目前，中國人民健康保險公司已經(jīng)在包括云南、遼寧、山西、內(nèi)蒙古、安徽、吉林、河南、江蘇、江西、山東及浙江在內(nèi)的11家分公司取得新的政府委托業(yè)務(wù)項(xiàng)目突破，成功承保政府委托業(yè)務(wù)項(xiàng)目42個。由此表明，我國的健康保險市場完全可以借助于政府轉(zhuǎn)變職能的大環(huán)境，在創(chuàng)新社會公共服務(wù)、為民眾醫(yī)療保障福祉提供完善服務(wù)的過程中得到發(fā)展，并且，在此過程中贏得政府、社會和民眾的支持，樹立保險行業(yè)的良好社會形象，為補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展創(chuàng)造商機(jī)。
健康保險成為“新醫(yī)改”的助推器
郝演蘇
“新醫(yī)改”方案提出了“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。強(qiáng)調(diào)“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求”；并且“鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。明確了“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。面對“新醫(yī)改”為健康保險發(fā)展預(yù)留的廣闊空間，健康保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在利用政策、創(chuàng)新政策和完善政策方面有所作為，并且在“十二五”期間能夠真正成為“新醫(yī)改”的助推器。
首先，健康保險服務(wù)的宗旨有利于實(shí)現(xiàn)“新醫(yī)改”的基本要求。在“十二五”期間，繼續(xù)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，同時不斷探索有效的保障機(jī)制和實(shí)施途徑，努力實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度化、系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是“新醫(yī)改”的基本要求。實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)基本要求的平臺是健康服務(wù)市場，健康服務(wù)市場與醫(yī)療服務(wù)市場有所不同。醫(yī)療服務(wù)市場以疾病為標(biāo)的，患者是服務(wù)需求者，醫(yī)院是服務(wù)供給者，即是雙邊市場，也是即期市場，保險介入后就形成醫(yī)療保險服務(wù)市場。健康服務(wù)市場以健康為標(biāo)的，面向健康群體，屬于由即期市場和中長期市場相結(jié)合的市場，保險介入后就形成健康保險服務(wù)市場。以健康為標(biāo)的的理念，必然以健康管理服務(wù)為依托，健康保險公司所具有的健康管理服務(wù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，可以推進(jìn)以國民健康為目標(biāo)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度化、系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的有效實(shí)施和運(yùn)作，并且在擴(kuò)大健康保險服務(wù)市場的同時，實(shí)現(xiàn)“新醫(yī)改”制度的基本要求。
其次，健康保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)有利于“新醫(yī)改”的經(jīng)濟(jì)安排。在醫(yī)療服務(wù)市場上，患者支付費(fèi)用屬于必然事件，健康保險所具有的通過財(cái)務(wù)手段集中與分散風(fēng)險的特點(diǎn)，經(jīng)過保險所特有的經(jīng)濟(jì)或財(cái)務(wù)安排，使得作為被保險人的患者一旦患病，即可由全體投保人共同支付的保險費(fèi)建立起來的保險基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從而分散作為被保險人的患者可能產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費(fèi)用支出。在這樣一個運(yùn)行過程中，保險所具有的對于投保人風(fēng)險評估和防止逆選擇的作業(yè)規(guī)則，促使健康保險公司必須將健康管理理念始終貫穿其中，通過合理的財(cái)務(wù)安排機(jī)制引導(dǎo)投保人關(guān)注健康、科學(xué)防病治病，從而有效節(jié)約社會資源，提高資金使用效率，并且通過健康保險公司對于投保人風(fēng)險管理和健康管理的制度安排，實(shí)現(xiàn)“新醫(yī)改”方案實(shí)施過程中的經(jīng)濟(jì)資源的節(jié)約，在健康保險服務(wù)市場發(fā)展的同時，對于“新醫(yī)改”運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)安排發(fā)揮實(shí)際效應(yīng)。
最后，健康保險機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制有利于“新醫(yī)改”的可持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險是一種市場化機(jī)制，通過保險公司對利潤和效益的關(guān)注，用市場化的“無形的手”實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生和健康管理資源的合理配置，共同解決長期困擾我國衛(wèi)生界存在的醫(yī)療服務(wù)供求畸形、結(jié)構(gòu)性失靈的問題。因此，從短期看，由于商業(yè)保險公司的介入，有助于通過團(tuán)體性醫(yī)療服務(wù)與健康管理服務(wù)的采購和保險公司醫(yī)學(xué)與健康管理專家的介入，實(shí)現(xiàn)投保人和醫(yī)療服務(wù)提供商的信息對稱，解決過度醫(yī)療所形成的大處方、大檢查、大用藥的問題，節(jié)約醫(yī)療服務(wù)與健康管理服務(wù)資源；從中期看，通過引進(jìn)健康保險服務(wù)概念，可以強(qiáng)化核保環(huán)節(jié)和服務(wù)過程的全方位跟蹤，從而通過對次標(biāo)準(zhǔn)體進(jìn)行差異化保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行差別費(fèi)率，通過價格杠桿引導(dǎo)投保人加強(qiáng)健康管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率的提高；從長期看，通過與健康風(fēng)險管理相結(jié)合，使健康服務(wù)可以通過健康生活、健康意識
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