團體意外傷害保險保障案例
［編者按］ 2001年6月6日，某市公安分局為其在職職工向保險公司投保了“團體人身意外傷害保險”，保險單中約定投保單位每一在職職工主保險額為20萬元，附加意外醫(yī)療保險額為1萬元。
2001年6月6日，某市公安分局為其在職職工向保險公司投保了“團體人身意外傷害保險”，保險單中約定投保單位每一在職職工主保險額為20萬元，附加意外醫(yī)療保險額為1萬元。
2002年2月23日，被保險人謝某在一酒店因意外情況導致顱腦嚴重損傷，24日被送往醫(yī)院搶救，3月22日因傷勢過重不治身亡。此后，謝某母親作為受益人向保險公司提出理賠申請，要求賠付意外身故保險金20萬元。
經(jīng)保險公司理賠人員調查，發(fā)現(xiàn)在被保險人住院病史中，現(xiàn)病史一欄記錄有“患者約10小時前酒后摔傷頭部”，供述人為徐某，并注明較可靠，另外在該院的出院小結中也再次記錄“患者因酒后摔倒導致顱腦嚴重損傷死亡”。保險公司遂以被保險人屬酒后摔倒所致事故，屬保單中的責任免除范圍，作拒賠處理，受益人對此不服，訴諸于法院。
在壽險理賠實務中，很多情況下，醫(yī)療機構的醫(yī)療記載是理賠決定的惟一依據(jù)，但由于醫(yī)療記載的特殊性，特別是病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史等的證明力和證據(jù)效力的認定，在實務處理和保險糾紛訴訟中頗具爭議，在此，筆者試從證據(jù)規(guī)則角度出發(fā)，通過一則典型的保險糾紛訴訟案例，發(fā)表個人見解。
雙方意見
原告(受益人)對條款沒有異議，只是認為該病史中關于現(xiàn)病史的陳述并非謝某本人親自所述，而是由別人傳聞再轉述，認定不能作為證據(jù)。
被告(保險公司)認為，病史中關于被保險人酒后摔倒的描述雖來自于他人轉述，但當時情況是被保險人被送至醫(yī)院時，已昏迷不醒，所以要求其入院時向醫(yī)生口述病情顯然是不現(xiàn)實的，且醫(yī)生在病史記錄時特別注明，病史來源較可靠;另一方面，在醫(yī)院的所有記錄中都寫明酒后摔倒所致外傷，因此被告認為醫(yī)院的記錄雖然是轉述而來，但根據(jù)上述情況可以判斷，醫(yī)院的記錄是真實、客觀的，能反映當時的真實情況，所以證據(jù)具有證明力，被保險人情況屬保單中的責任免除范圍。
法院判決
法院認為，根據(jù)醫(yī)院病史資料記載，謝某是酒后摔傷頭部入院，也即是被保險人謝某摔倒與其飲酒有因果關系，該病歷記錄是謝某受傷后第一次入院的記錄，雖然并非謝某本人親自陳述，一般情況下亦能客觀反映患者當時的實際情況，包括當時病情、致病原因等。而且該證據(jù)是被告依法定程序申請本院調查取得的，取得程序合法，在原告沒有其他證據(jù)推翻該證據(jù)的情況下，本院對該證據(jù)的效力予以確認。根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，被告已就其是否存在責任免除事由完成了其舉證責任，而原告沒有反駁證據(jù)推翻該病歷資料，原告應就此承擔舉證不能的法律后果。據(jù)此，被告以其有免責事由為由主張不承擔支付保險金的責任有充分事實及合同依據(jù)，原告要求被告支付保險金無理，本院不予支持。
法理分析
上述案例的焦點集中在，住院病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史，從法律證據(jù)的角度而言，是否具有證明力，能否在理賠實務操作中作為理賠決定的依據(jù)?在此，筆者作一分析闡述。
1、證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。證據(jù)的證明力，只證明證據(jù)記載的事實信息，這種事實可能是真實事實，也可能是虛假事實。證據(jù)的證據(jù)效力，是指具有可被法庭采納作為裁判依據(jù)的法律資格。證據(jù)是否具有證據(jù)效力，必須經(jīng)過法庭對其的真實性合法性進行審查才能決定。因此，具有證明力的證據(jù)并不必然具有證據(jù)效力，只有符合證據(jù)規(guī)則以及相關法律規(guī)定，才能被法庭所采信，作為裁判依據(jù)，從而具有證據(jù)效力。
2、醫(yī)療記載中病歷記錄的證據(jù)屬性。醫(yī)療記載是指在醫(yī)療服務過程中形成的文字、影像照片等資料，其中的病歷記錄，包括入院病歷、病程記錄、護理記錄、手術記錄、醫(yī)囑單、處方記錄等，是醫(yī)護人員通過詢問、觀察病人和根據(jù)檢查檢驗結果，所做的對疾病診斷、治療、護理決策和操作過程的記載，反映了疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的全過程，記錄了醫(yī)療處置的過程，即有觀察所得和直接反映實際操作過程的客觀記錄，也有醫(yī)護人員的主觀判斷，從證據(jù)學角度而言，應為書證。目前，在保險糾紛訴訟實務中，對屬于書證范疇的醫(yī)療記載中病歷記錄的證明力和證據(jù)效力，往往有不同的看法。
醫(yī)療記載中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等，因其最終形成需要患者主觀感覺、口頭描述、醫(yī)務人員總結、記錄等幾個階段，有些情況下還存在轉述過程，所以從證據(jù)學角度而言，應該認為是傳來證據(jù)，傳來證據(jù)由于在取得的過程中須經(jīng)過中間環(huán)節(jié)，出現(xiàn)失真的可能性較大，故其可靠性相對較小，其證明力低于原始證據(jù);另一方面，上述病歷一般情況下僅能證明局部事實或個別情節(jié)，所以是間接證據(jù)。因此，在沒有客觀醫(yī)療資料的前提下，是否能夠僅僅因為醫(yī)療記錄中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等醫(yī)學資料是間接證據(jù)、傳來證據(jù)，就否認其作為證據(jù)的證明力和證據(jù)效力，這一點是值得商榷的。
3、傳來證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。根據(jù)證據(jù)規(guī)則，在一般情況下，對于沒有確切來源、無法判斷是否可靠的傳來證據(jù)，的確不能用來作為定案的依據(jù);但對于有確切來源，且較為可靠的傳來證據(jù)，還是應該認為有一定的證明力和證據(jù)效力的。醫(yī)療記載中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等傳來證據(jù)有其自身的特殊性，醫(yī)護人員主觀記錄目的，在于明確疾病的原因、轉歸等直接與疾病相關的內容，以達到有良好治療效果，考慮到醫(yī)患雙方在這一點上是有共同利益的，所以一般情況下，不管是患者對病情的敘述，還是醫(yī)護人員對相關內容的記錄，都是相當嚴謹?shù)?。另外，鑒于目前醫(yī)患雙方法律意識的逐步提高，以及新的醫(yī)療法規(guī)對病史的嚴格要求，醫(yī)務人員在做出相應的醫(yī)療記載時，也是十分謹慎的，同時在住院病史的書寫要求中，特別要求寫明供史者是否“可靠”。因此，從傳來證據(jù)角度而言，簡單的一概認為所有沒有客觀資料映證的主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史是不能用來作為定案的依據(jù)，是有所欠缺的。
4、間接證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。根據(jù)證據(jù)規(guī)則，運用間接證據(jù)證明案件事實，必須遵循以下規(guī)則：(1)間接證據(jù)必須真實可靠，對于每一個間接證據(jù)，必須查證屬實;(2)間接證據(jù)必須與案件存在客觀聯(lián)系，對證明案件有實際意義;(3)間接證據(jù)之間必須協(xié)調一致，不存在矛盾;(4)間接證據(jù)必須形成一個完整的證明體系;(5)運用間接證據(jù)組成的證明體系得出的結論必須是惟一的，具有排他性。
在以上案例中，病歷資料作為間接證據(jù)、傳來證據(jù)最終被法院認可，實際上就是因為保險公司遵循了證據(jù)原則，提供了充分的證據(jù)。根據(jù)以上分析，在保險糾紛的處理和訴訟中，對于從醫(yī)療機構中獲得的病歷記錄，特別是主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史的證據(jù)效力問題，應按照相關法律法規(guī)的規(guī)定和證據(jù)規(guī)則，根據(jù)其來源、可靠程度、表現(xiàn)形式、是否構成完整證據(jù)體系等從多方面考慮，判斷其是否具有證明力和證據(jù)效力。
【免責聲明】本站部分新聞類資源信息為互聯(lián)網(wǎng)收集而來，如內容侵犯了您的版權，請盡快與我們取得聯(lián)系，我們會及時刪除侵權內容，謝謝合作！
共12條評論客戶評論
{item.adddate}
{item.des}
【客服回復】 {item.response}
暫無評論~
熱門文章
最新資訊
最新專題
移動專題
上海社保繳費標準及上海社保2019最新基數(shù)
南京公積金提取新規(guī)定及南京公積金網(wǎng)上怎么提取
少兒意外險怎么選及少兒意外險哪款產(chǎn)品好
綜合意外險到底要不要買長期與意外險哪家好
成人重疾險性價比排行榜及成人重疾險推薦
老年意外險都包括什么及老年意外險怎么陪
重疾險性價比排行榜及值得推薦的重疾險
醫(yī)療險有必要買嗎及長期醫(yī)療險哪家最實惠
西安公租房房源信息及西安公租房最新消息
長沙外地車限行規(guī)定及長沙外地車限行嗎
福州港澳通行證如何辦理及港澳通行證續(xù)簽
車輛購置稅新政策及19年車輛購置計算器
境外旅游險哪個好及境外旅游險需要買嗎
北京兩限房怎么申請及兩限房最新消息
上海最低工資標準及上海最低工資最新消息
主動剎車系統(tǒng)是什么及主動剎車系統(tǒng)有必要嗎
龍華公租房最新消息及龍華公租房計劃
性價比高的壽險有哪些及壽險怎么買劃算
算一算買份
合適的保險多少錢？
免費定制專屬保障方案
男 女
免費咨詢
關注微信，優(yōu)惠搶先看
保險銷售許可：中民保險經(jīng)紀股份有限公司（保險中介許可證： 260636000000800） | 粵ICP備08114724號 投資有風險，選擇需謹慎
粵公網(wǎng)安備 44030502009201號
Copyright?2008->2026 ly0510.com. All Rights Reserved.
預約成功
{item.des}