健康保險(xiǎn)核保要素剖析
［編者按］ 不論是現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)，還是失能保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)，都應(yīng)該加上對(duì)被保險(xiǎn)人遭受損失前的預(yù)防保健和健康教育，以及對(duì)被保險(xiǎn)人生存期間的健康管理，才能稱得上真正意義上的健康保險(xiǎn)。
健康保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生，而導(dǎo)致醫(yī)療上的財(cái)務(wù)損失時(shí)，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金，因此健康保險(xiǎn)又稱為醫(yī)療保險(xiǎn)。
健康保險(xiǎn)的比較科學(xué)合理和全面系統(tǒng)的定義應(yīng)該是“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失或?qū)е鹿ぷ髂芰适鸬氖杖霌p失，以及因?yàn)槟昀?、疾病或意外傷害事故?dǎo)致需要長期護(hù)理的損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)”判斷一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品是不是健康保險(xiǎn)，主要是看它的保險(xiǎn)責(zé)任，看設(shè)計(jì)者的目的，看投保人購買的目的，是不是為了保障被保險(xiǎn)人的健康。健康保險(xiǎn)的責(zé)任不僅包括對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用損失方面的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而且還包括被保險(xiǎn)人因疾病或傷殘而不能工作引起的收入損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及生活不能自理時(shí)所需要的護(hù)理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。健康保險(xiǎn)關(guān)注的不僅是被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)事故損失后的事后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而且更加關(guān)注被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)事故損失前的預(yù)防保健和健康教育，以及被保險(xiǎn)人生存期間的健康管理，因此，不論是現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)，還是失能保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)，都應(yīng)該加上對(duì)被保險(xiǎn)人遭受損失前的預(yù)防保健和健康教育，以及對(duì)被保險(xiǎn)人生存期間的健康管理，才能稱得上真正意義上的健康保險(xiǎn)。
健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)
保險(xiǎn)期限除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同。
健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)主要考慮疾病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續(xù)時(shí)間。健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，等待期、免責(zé)期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會(huì)影響最終的費(fèi)率。 健康保險(xiǎn)的給付
關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”問題，不能一概而論，費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適用該原則，是補(bǔ)償性的給付;而定額給付型健康險(xiǎn)則不適用，保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。 經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特殊性
健康保險(xiǎn)經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都更嚴(yán)重。此外，健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險(xiǎn)公司很難加以控制。 成本分?jǐn)?/p>
由于健康保險(xiǎn)有風(fēng)險(xiǎn)大、不易控制和難以預(yù)測的特性，因此，在健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。合同條款的特殊性 健康保險(xiǎn)無需指定受益人，且被保險(xiǎn)人和受益人常為同一個(gè)人。健康保險(xiǎn)合同中，除適用一般壽險(xiǎn)的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價(jià)值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。
健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任
健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任一般包括戰(zhàn)爭或軍事行動(dòng)，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等。
健康保險(xiǎn)的分類
1、疾病保險(xiǎn)。以疾病為給付保險(xiǎn) 金條件的保險(xiǎn) (重大疾病保險(xiǎn))。即只要被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得保險(xiǎn) 公司的定額補(bǔ)償。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)。以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn) 。即被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn) 公司按照一定比例和限額進(jìn)行補(bǔ)償。 常見的醫(yī)療保險(xiǎn)包括普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)等。
3 、收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn) 。即被保險(xiǎn)人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償其收入損失的一種保險(xiǎn)。
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