小學(xué)生意外傷害保險制度
［編者按］ 中小學(xué)生和幼兒園兒童住院醫(yī)療補(bǔ)充保險合同(以下簡稱本合同)由保險單或者其他保險憑證及所附條款、聲明、批注、附帖批單、投保單、與本合同有關(guān)的其他書面協(xié)議構(gòu)成。
第一條 保險合同的構(gòu)成
中小學(xué)生和幼兒園兒童住院醫(yī)療補(bǔ)充保險合同(以下簡稱本合同)由保險單或者其他保險憑證及所附條款、聲明、批注、附帖批單、投保單、與本合同有關(guān)的其他書面協(xié)議構(gòu)成。
第二條 投保范圍
(一)、凡中小學(xué)(含中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)學(xué)校、特殊學(xué)校)在冊學(xué)生和幼兒園入園兒童，均可作為被保險人參加本保險。
(二)、具有完全民事行為能力的被保險人本人可作為投保人。被保險人為未成年人，須由其父母作為投保人。
第三條 保險責(zé)任在本合同有效期間內(nèi)，被保險人因疾病或者因遭受意外傷害每次在本公司指定醫(yī)院住院診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在保險金額范圍內(nèi)，按15%的比例給付醫(yī)療保險金。被保險人不論一次或者多次住院，本公司均按以上規(guī)定給付，當(dāng)給付累計金額達(dá)到保險金額時，本合同的保險責(zé)任終止。被保險人因急診住院治療或者經(jīng)本公司認(rèn)可在?？漆t(yī)療單位住院治療的，不受指定醫(yī)院的限制。
第四條 責(zé)任免除因下列情形之一，造成被保險人支出住院醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不付給付醫(yī)療保險金的責(zé)任：
(一)、投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害;
(二)、被保險人故意犯罪或者拒捕;
(三)、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;
(四)、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外;
(五)、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具;
(六)、被保險人流產(chǎn)、分娩;
(七)、被保險人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故;
(八)、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物;
(九)、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動;
(十)、被保險人患有艾滋病或者感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間;
(十一)、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂;
(十二)、核爆炸、核輻射或者核污染;
(十三)、被保險人因牙科護(hù)理、整容、先天性缺陷、定期性健康檢查、休養(yǎng)康復(fù)以及精神病、性病;
(十四)、被保險人未在本公司指定醫(yī)院診療或者要求醫(yī)療單位進(jìn)行不合理檢查和治療。
第五條保險期間本合同的保險期間為1年，自本公司同意承保、收取保險費(fèi)并簽發(fā)保險憑證的次日零時起至期滿日24時止。中途不辦理退保，期滿續(xù)保須另辦手續(xù)。
第六條 保險金額和保險費(fèi)本合同的保險金額為人民幣10萬元整。保險費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)每保險年度收支情況確定，年度保險費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由本公司在每年九月一日前公布。
第七條 如實(shí)告知訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同，并對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不負(fù)給付保險金的責(zé)任，不退還保險費(fèi)。投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同;對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任，但退還未滿期保險費(fèi)。
第八條 受益人的指定和變更醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其他指定或者變更。
第九條 保險事故的通知投保人或者被保險人應(yīng)于知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知本公司，否則，投保人或者被保險人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費(fèi)用，但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。
第十條保險金的申請
(一)、被保險人支出醫(yī)療費(fèi)用的，由被保險人或者其監(jiān)護(hù)人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：
1.保險單;
2.申請人戶籍證明或者身份證明;
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原始住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);
4.被保險人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。
(二)、本公司收到申請人的保險金給付申請書及上述證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，在與申請人達(dá)成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。對不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。
(三)、本公司自收到申請人的保險金給付申請書及上述證明和資料之日起60日內(nèi)，對屬于保險責(zé)任而給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予支付，本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。
(四)、被保險人或者受益人對本公司請求給付保險金的權(quán)利，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起2年不行使而消滅。
第十一條 地址變更投保人住所或者通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知本公司。投保人未以書面形式通知的，本公司將按本合同注明的最后住所或者通訊地址發(fā)送有關(guān)通知。
第十二條合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商同意，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容，由本公司在原保險單上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立變更的書面協(xié)議。第十三條投保人解除合同的處理投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。
(一)、投保人要求解除本合同時，應(yīng)提供下列證明和資料：
1. 保險單;
2.保險費(fèi)收據(jù);
3.解除合同申請書;
4.投保人身份證明。
(二)、投保人要求解除本合同的，自本公司接到解除合同申請書之日起，保險責(zé)任終止，本公司于接到上述證明和資料之日起30日內(nèi)退還未滿期保險費(fèi)。
(三)、已領(lǐng)取過保險金的，投保人不得要求解除本合同。
第十四條 爭議處理合同爭議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：
(一)、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交仲裁委員會仲裁;
(二)、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向保險單簽發(fā)地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第十五條 釋 義續(xù) 保：是指在保險期間屆滿后30日內(nèi)，經(jīng)投保人與本公司協(xié)商，就本合同的條款達(dá)成協(xié)議，續(xù)簽本合同的行為。
不可抗力：是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。意外傷害：是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
艾滋病：是指獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)。艾滋病病毒：是指人類免疫缺陷病毒(HIV)。獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)，如在血清學(xué)檢驗中HIV抗體呈陽性，則可認(rèn)定為感染艾滋病病毒或者患艾滋病。
醫(yī)療費(fèi)用：是指被保險人每次住院(不包括觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房和康復(fù)病房)治療支出的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、注射費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和按普通病房標(biāo)準(zhǔn)計算的床位費(fèi)，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的專科治療費(fèi)用、接受腎移植手術(shù)前的透析費(fèi)用和手術(shù)后的抗排異藥物費(fèi)用。不包括掛號費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、膳費(fèi)和陪客費(fèi)。未滿期保險費(fèi)(1年期)：是指保險費(fèi)(1-經(jīng)過月數(shù)12)， 不足月的日數(shù)按經(jīng)過1個月計算。
附錄：1999年保險費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人民幣10元。附則：中國人壽保險公司各省、自治區(qū)、直轄市分公司，計劃單列市分公司，副省級城市分公司可依附錄所列保險費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在30%的范圍內(nèi)上下浮動。調(diào)整幅度超過30%的，須報總公司精算部備案。
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