洛陽市關于大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行同步結算通知
［編者按］ 大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險同步結算，是指我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員參加大額補充醫(yī)療保險后，在市區(qū)定點醫(yī)療機構(特門患者在定點零售藥店購藥)就醫(yī)結束通過“洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”結算醫(yī)療費用時，大額補充醫(yī)療保險的賠付與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結算、支付同步進行，即定點醫(yī)療機構、定點零售藥店購藥(以下簡稱“兩定單位”)與患者結算醫(yī)療費用時，參?；颊咧恍柚Ц稇蓚€人負擔的醫(yī)療費用，其余應由統(tǒng)籌基金支付和大額補充醫(yī)療保險賠付的部分由市社會保險事業(yè)管理局(以下簡稱市社保局)和保險公司與“兩定單位”直接結算。
關于大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險
實行同步結算的通知
洛社險〔2012〕12號
各定點醫(yī)療機構、有關定點零售藥店，有關單位，局有關科室：
為貫徹落實市委、市政府2012“作風轉變年”活動精神，進一步完善醫(yī)療保險結算方式，減少參保人員就醫(yī)結算報銷環(huán)節(jié)，縮短醫(yī)療費用結算報銷周期，解決參保患者大額醫(yī)療費用墊資經(jīng)濟負擔，為參保人員提供更便捷的醫(yī)療保障服務，經(jīng)研究決定，我市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險)參保人員就醫(yī)大額補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險費實行同步結算?，F(xiàn)將有關事宜通知如下：
一、同步結算的范圍
大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險同步結算，是指我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員參加大額補充醫(yī)療保險后，在市區(qū)定點醫(yī)療機構(特門患者在定點零售藥店購藥)就醫(yī)結束通過“洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”結算醫(yī)療費用時，大額補充醫(yī)療保險的賠付與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結算、支付同步進行，即定點醫(yī)療機構、定點零售藥店購藥(以下簡稱“兩定單位”)與患者結算醫(yī)療費用時，參?；颊咧恍柚Ц稇蓚€人負擔的醫(yī)療費用，其余應由統(tǒng)籌基金支付和大額補充醫(yī)療保險賠付的部分由市社會保險事業(yè)管理局(以下簡稱市社保局)和保險公司與“兩定單位”直接結算。
異地安置、轉外就醫(yī)、非定點醫(yī)療機構就醫(yī)人員醫(yī)療費用報銷以及因欠繳醫(yī)療保險費無法在市內(nèi)“兩定單位”通過系統(tǒng)結算的參保人員醫(yī)療費用的報銷仍按原規(guī)定執(zhí)行。
二、就醫(yī)管理與醫(yī)療服務項目管理
各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、保險公司、局有關科室均有義務向參保人員宣傳并認真貫徹執(zhí)行國家、省、市有關城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及大額補充醫(yī)療保險有關政策。“兩定單位”應將大額補充醫(yī)療保險賠付、結算工作納入基本醫(yī)療保險醫(yī)保工作人員職責范圍，相關人員應熟悉有關洛陽市大額補充醫(yī)療保險有關政策，應將收治的大額補充醫(yī)療保險病人在住院病人一覽表上顯示，方便有關部門及時了解其收治的大額補充醫(yī)療保險參保病人的診療情況。定點醫(yī)療機構收治參保人員就診時，應認真進行身份認定以及對參加大額補充醫(yī)療保險情況進行核對，如發(fā)現(xiàn)病人未繳納大額補充醫(yī)療保險費應拒絕記賬，病人所持身份證與本人不符應及時通知市社保局醫(yī)療監(jiān)督科。參保人員就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用應按規(guī)定及時在醫(yī)療保險網(wǎng)絡系統(tǒng)登記，最長不得超過三天，否則按掛牌住院對待。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理及醫(yī)療服務項目管理規(guī)定同樣適用于參加大額補充醫(yī)療保險的職工和居民，兩定單位應嚴格執(zhí)行。
三、醫(yī)療費用的結算
(一)“兩定單位”與參?；颊咧g的結算。我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員在“兩定單位”就醫(yī)結束，“兩定單位”通過“洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”結算醫(yī)療費用時，參?；颊咧恍柚Ц?ldquo;洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”顯示的應由個人負擔(個人負擔包括自費及按照基本醫(yī)療保險規(guī)定個人應自負部分)部分的醫(yī)療費用，其余應由統(tǒng)籌基金(含公務員醫(yī)療補助)支付或大額醫(yī)療保險賠付的部分分別由市社保局和保險公司與“兩定單位”直接結算。
(二)“兩定單位”與市社保局和保險公司之間的結算。
1.“兩定單位”應于每月15日(遇節(jié)假日往后順延)前攜帶對賬單(一式兩份)到市社保局二樓大廳核對結算金額(28、29號窗口核對統(tǒng)籌基金、公務員醫(yī)療補助及個人賬戶應支付金額;25、26號窗口核對大額補充醫(yī)療保險應賠付金額)，經(jīng)核對無誤后分別提交相關票據(jù)。
2.市社保局相關科室和保險公司，應嚴格按照《關于對兩定單位醫(yī)療費用實行限時審核結算的通知》(洛社險〔2008〕12號)的有關規(guī)定及時與“兩定單位”進行結算。
四、醫(yī)療費用審核
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員住院就醫(yī)系統(tǒng)結算的病歷審核工作，按照洛陽市社會保險事業(yè)管理局制定的《洛陽市社會醫(yī)療保險出院病歷集中審核實施方案(試行)》(洛社險〔2009〕2號)的有關規(guī)定進行，由市社保局負責組織實施，保險公司配合。
病歷審核中，拒付的未進入大額補充醫(yī)療保險賠付的病歷醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;拒付的全大額補充醫(yī)療保險賠付的病歷醫(yī)療費用，納入大額補充醫(yī)療保險費;拒付的跨大額補充醫(yī)療保險賠付的病歷醫(yī)療費用，按規(guī)定分別納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額補充醫(yī)療保險費。
五、要求
(一)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與大額補充醫(yī)療保險實行同步結算工作涉及到參保人員的切身利益和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額補充醫(yī)療保險費以及公務員醫(yī)療補助費的安全，各有關單位要高度重視這項工作，確保此項工作順利開展。
(二)定點醫(yī)療機構在參保人員住院就醫(yī)時，有義務提醒參保人員及時提交相關證件，參保人員住院就醫(yī)后按規(guī)定的時限上傳相關數(shù)據(jù)。
“兩定單位”與參?；颊呓Y算醫(yī)療費用時，按照規(guī)定能通過系統(tǒng)同步結算的均應通過系統(tǒng)結算，因未及時提醒參保人員提交相關證件或者未按規(guī)定的時限上傳相關數(shù)據(jù)，造成應同步而未實行同步結算，由參保人員個人墊資到市社保局報銷的，一經(jīng)查實，實行總額預付的定點醫(yī)療機構次年統(tǒng)一核算時，按照個人報銷統(tǒng)籌基金支付部分的2倍從其上年度預付的統(tǒng)籌基金總額中予以扣除，并按照個人報銷統(tǒng)籌基金支付金額的2倍核減當年預付統(tǒng)籌基金總額;非總額預付的定點醫(yī)療機構及定點零售藥店，將重點加大對其審核力度。
由于“兩定單位”工作人員不負責任而造成統(tǒng)籌基金、公務員醫(yī)療補助費或者大額補充醫(yī)療保險費流失的，損失部分由“兩定單位”承擔，在“兩定單位”結算的金額中予以扣除并提請有關部門或者其所在單位追究有關人員的相關責任。
(三)商業(yè)保險公司經(jīng)辦部門未按照有關規(guī)定的期限與“兩定單位”進行及時結算，造成“兩定單位”無法對參保人員實行同步結算，參保人員投訴經(jīng)查證屬實的，將提請該公司追究有關人員的責任，由此產(chǎn)生的一切后果由該公司承擔。
“兩定單位”因未及時對賬及提供相關手續(xù)造成統(tǒng)籌基金、個人賬戶、公務員醫(yī)療補助費或者大額補充醫(yī)療保險費無法按時支付的，造成的一切損失及后果由“兩定單位”承擔。
(四)本通知自2012年5月1日起實施。原實行同步結算的試點醫(yī)療機構應與保險公司及時結清保險公司撥付的周轉金。
在實行同步結算工作中遇到的問題，請及時與市社保局醫(yī)療費用審核科聯(lián)系(聯(lián)系電話：63221771、63221781)。
洛陽市社會保險事業(yè)管理局
二〇一二年四月二十三日
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