買健康保險(xiǎn) 提防供方欺詐
［編者按］ 健康保險(xiǎn)欺詐基于實(shí)施者可以分為三種：供方（醫(yī)療服務(wù)提供者）欺詐、需方（被保險(xiǎn)人）欺詐以及保險(xiǎn)方（含保險(xiǎn)公司員工、代理方和經(jīng)紀(jì)方）欺詐。本文從供方欺詐開始，為大家詳細(xì)介紹各方的多種欺詐手段，希望能有所借鑒。
健康保險(xiǎn)欺詐基于實(shí)施者可以分為三種：供方（醫(yī)療服務(wù)提供者）欺詐、需方（被保險(xiǎn)人）欺詐以及保險(xiǎn)方（含保險(xiǎn)公司員工、代理方和經(jīng)紀(jì)方）欺詐。本文從供方欺詐開始，為大家詳細(xì)介紹各方的多種欺詐手段，希望能有所借鑒。
供方（醫(yī)療服務(wù)提供者）欺詐是不誠信、卻深諳并利用健康醫(yī)療體制的供方實(shí)施的欺詐，是健康保險(xiǎn)欺詐中最常見并涉及金額最大的欺詐來源。以下例舉涉及的欺詐都是在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，有一小部分適用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。這里的供方包括：個(gè)人醫(yī)師、醫(yī)院及診所、藥房或藥廠、化驗(yàn)機(jī)構(gòu)、家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)等。他們可能會(huì)通過索賠作假、賬單作假、偽造診斷或服務(wù)日期、處方作假進(jìn)行欺詐。
索賠作假，是指供方提出實(shí)際并未發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)索賠，可以涉及到醫(yī)院、化驗(yàn)室、醫(yī)療供應(yīng)商、藥房、家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)等，但因?yàn)橥ǔ]有具體的證據(jù)能證明供方是否提供了服務(wù)，而患者也說不清是否使用了這些服務(wù)，導(dǎo)致索賠作假成為了最難發(fā)現(xiàn)和舉證的欺詐行為。
賬單作假，是另一項(xiàng)常見的供方欺詐手段，指供方提交高于實(shí)際發(fā)生金額的賬單進(jìn)行索賠。賬單作假常見于醫(yī)療服務(wù)編碼失誤（醫(yī)療服務(wù)編碼指為了便于標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療賠付流程，為對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)或產(chǎn)品制定的唯一編碼）。不論是無心造成的錯(cuò)誤或是蓄意欺詐，由于編碼一般是由系統(tǒng)自動(dòng)生成，因此難以甄別。有三種常見的賬單作假形式：使用更貴的服務(wù)或產(chǎn)品編碼進(jìn)行替代；為需方捆綁式使用價(jià)格優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)，而在索賠時(shí)進(jìn)行拆分單獨(dú)計(jì)價(jià)；實(shí)施了健康保險(xiǎn)不覆蓋的項(xiàng)目，但索賠時(shí)故意寫成類似的卻覆蓋在保險(xiǎn)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，例如，供方為了使醫(yī)療服務(wù)能夠得到保險(xiǎn)賠付，故意修改某些信息，例如住院日期等。
還有一種是偽造診斷或服務(wù)信息。不誠實(shí)的供方有時(shí)為了獲得更多賠付或使其提供的不必要的醫(yī)療服務(wù)顯得合理，會(huì)做出錯(cuò)誤的診斷報(bào)告。提供不需要的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療濫用這兩個(gè)概念通常模糊不清，因?yàn)閰^(qū)別一般僅在于供方的主觀想法，例如，當(dāng)醫(yī)生提供了不必要的多余的醫(yī)療服務(wù)，但是醫(yī)生本人真實(shí)確信其屬必要，這種只是醫(yī)療濫用而非供方欺詐；同時(shí)，特定的醫(yī)療行為方式能為證明欺詐動(dòng)機(jī)提供確鑿證據(jù)。
處方作假有幾種情況：醫(yī)院、藥廠和化驗(yàn)單位會(huì)向?yàn)榛颊咛峁┢浞?wù)或產(chǎn)品的臨床醫(yī)師提供“回扣”；有的醫(yī)師為了獲得回扣，向需方提供了本不需要的服務(wù)或產(chǎn)品，從而實(shí)施欺詐。
還有以下幾種常見的供方欺詐形式：藥房為患者開出普通藥，但在提交索賠時(shí)卻報(bào)出比實(shí)際開出價(jià)格要高的藥品；化驗(yàn)機(jī)構(gòu)索賠未提供的化驗(yàn)服務(wù)；私營(yíng)醫(yī)師、診所、醫(yī)院使用專業(yè)的服務(wù)委托機(jī)構(gòu)處理賬單，委托機(jī)構(gòu)卻對(duì)賬單進(jìn)行造假，實(shí)施欺詐；有的供方，尤其是流動(dòng)診所等，以免費(fèi)服務(wù)的形式吸引需方，取得需方個(gè)人信息后，向其保險(xiǎn)公司或社保進(jìn)行欺詐；無證經(jīng)營(yíng)欺詐等等。
當(dāng)然，我們認(rèn)為大多數(shù)的供方都是誠實(shí)、勤勞的專業(yè)人士，致力于為患者提供更好的專業(yè)診療，但是由于供方對(duì)于整個(gè)健康醫(yī)療保障體系擁有深刻了解和洞察力，這也為不誠信的供方提供了多種方便之門，應(yīng)加以防范。
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