江門市職工基本醫(yī)療保險政策問答
［編者按］ 我市從2011年開始建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度，覆蓋全市所有職工醫(yī)保參保人。所需費用統(tǒng)一從統(tǒng)籌基金中劃入，參保人個人不需另行繳納，也不是從個人帳戶中扣繳。
一、建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度是否從參保人個人帳戶中扣費?
答：我市從2011年開始建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度，覆蓋全市所有職工醫(yī)保參保人。所需費用統(tǒng)一從統(tǒng)籌基金中劃入，參保人個人不需另行繳納，也不是從個人帳戶中扣繳。
二、職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的待遇如何?
答：參保人社保年度內(nèi)在個人選定門診定點機構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按50%支付，每人每月累計最高支付限額為25元(年最高支付限額為300元)，當月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。今后，將根據(jù)基金收支情況逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平。
三、職工醫(yī)保參保人如何選定門診定點機構(gòu)?
答：職工醫(yī)保參保人可持社保IC卡或身份證，到參保所在地的門診定點機構(gòu)或社保局填寫門診定點機構(gòu)登記表確定，也可由單位統(tǒng)一組織辦理。參保人選定了門診定點醫(yī)療機構(gòu)，在一個社保年度內(nèi)不得變更。參保人未選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇。經(jīng)核準辦理了個人約定醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保參保人，不得辦理門診定點機構(gòu)的選定和登記。
四、市級統(tǒng)籌前后蓬江、江海兩區(qū)參保人的基本醫(yī)療保險待遇有什么變化?
答：根據(jù)《江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案》(江府辦[2010]107號)規(guī)定，我市職工醫(yī)保實施市級統(tǒng)籌，即在參保范圍、繳費比例、待遇水平、業(yè)務規(guī)范、信息系統(tǒng)、基金核算六方面實現(xiàn)全市統(tǒng)一。從2011年1月1日起，我市兩區(qū)參保人的住院待遇大幅提高(最高支付限額由15萬提高到30萬)，特定病種門診范圍大幅擴大(原9個病種增加到20個)，新增了普通門診統(tǒng)籌待遇，個人帳戶劃入比例略有調(diào)整(劃入比例減少一個百分點)。具體待遇變化詳見《蓬江江海兩區(qū)職工醫(yī)保待遇變化表》。
五、市級統(tǒng)籌后，蓬江、江海兩區(qū)參保人個人帳戶劃入金額是否減少了?
答：市級統(tǒng)籌后，我市兩區(qū)個人帳戶劃入比例減少了一個百分點，按最低繳費基數(shù)(2100元)計算，參保人個人帳戶劃入金額減少29元左右(其中從個人帳戶扣繳補充醫(yī)療保險費由原來的2元增加到10.5元)。
六、市級統(tǒng)籌后，為什么對個人帳戶劃入比例進行調(diào)整?
答：市級統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度對各市、區(qū)個人帳戶劃入比例進行了調(diào)整，蓬江、江海、新會、臺山略有降低，開平、恩平略有提高，全市劃入個人帳戶的比例為用人單位繳費的32.69%。對個人帳戶劃入比例的調(diào)整主要是根據(jù)國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號) “劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右” 規(guī)定，對劃入比例較高的市、區(qū)(如蓬江、江海兩區(qū)的平均劃入比例高達48.08%)作出相應減少劃入比例的調(diào)整，使全市個人帳戶劃入比例基本達到國家要求。市級統(tǒng)籌后，由于住院待遇大幅提高(最高支付限額由15萬提高到30萬)，特定病種門診范圍大幅擴大(原9個病種增加到20個)，并新增了普通門診統(tǒng)籌待遇，為確保待遇提高和及時支付待遇，在進一步完善基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，并適當調(diào)整個人帳戶劃入比例，增強統(tǒng)籌基金支付能力。因此，個人帳戶劃入比例的調(diào)整，既是大幅提高參保人基本醫(yī)療保險待遇的需要，又是國家醫(yī)療保險制度的基本要求，充分體現(xiàn)基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌、人人參與、共建共享的基本原則。同時，個人帳戶劃入比例是根據(jù)基本醫(yī)療保險醫(yī)療保障水平、基金運行狀況、參保人門診自付費用需求以及基金支付結(jié)構(gòu)合理性等因素確定。隨著待遇水平的不斷提高，基本醫(yī)療保險制度的不斷完善，個人帳戶劃入比例是可以由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況作出調(diào)整，并不是不變的，也不是只能增加不能減少的。
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