參加基本醫(yī)療保險(xiǎn) 看病到底能報(bào)銷多少錢？
［編者按］ 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，看病到底能報(bào)銷多少錢？近日，記者請武漢市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處有關(guān)負(fù)責(zé)人給大家算了筆賬。按規(guī)定，我市企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員均可參加城鎮(zhèn)職...
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，看病到底能報(bào)銷多少錢？近日，記者請武漢市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處有關(guān)負(fù)責(zé)人給大家算了筆賬。
按規(guī)定，我市企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員均可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，在職職工在辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，次月起可享受醫(yī)保待遇；靈活就業(yè)人員按時(shí)、足額、連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月后，從第7個(gè)月開始享受四項(xiàng)醫(yī)保。如連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)2個(gè)月以上的，視同中斷繳費(fèi)，從第3個(gè)月起停止享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并從中斷繳費(fèi)之月起計(jì)算中斷繳費(fèi)年限。
參保人員持醫(yī)保卡看病，可享受個(gè)人賬戶、住院門診緊急搶救醫(yī)療待遇、大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以及在門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇。
單位月繳費(fèi) 個(gè)人月繳費(fèi)
最低 129.72元 32.43元
最高 648.58元 162.14元
【繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)】
在職職工
政策規(guī)定：在職職工每月以本人上年度月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)繳費(fèi)比例為8%。其中，月平均工資低于上年度全市職工月平均工資60%的，以上年度全市職工月平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)，月平均工資高于上年度全市職工月平均工資300%的，以上年度全市職工月平均工資的300%作為繳費(fèi)基數(shù)。
每月繳費(fèi)金額：按2009年度全市職工月平均工資2702.4元進(jìn)行計(jì)算（以下均按此為標(biāo)準(zhǔn)），最低繳費(fèi)基數(shù)為1621.44元，最高繳費(fèi)基數(shù)為8107.2元。
靈活就業(yè)人員
政策規(guī)定：每月按上年度全市職工月平均工資的6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
每月繳費(fèi)金額：2702.4×6%=162.14元
特別說明：靈活就業(yè)人員到達(dá)法定退休年齡時(shí)，男性累計(jì)繳費(fèi)年限（包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限，下同）滿30年，女性累計(jì)繳滿25年，且按規(guī)定一次性繳納了退休人員一次性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其領(lǐng)取基本養(yǎng)老金期間，可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。如未達(dá)到以上條件，可在辦理退休手續(xù)時(shí)，一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)足繳費(fèi)年限。
【待遇計(jì)發(fā)】
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：職工、退休人員和靈活就業(yè)人員按每人每月7元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。
自付比例：參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過20萬元的，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付，其個(gè)人自付比例為：
大額醫(yī)療保險(xiǎn)
（注：乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目比例支付；適合放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全自費(fèi)。）
費(fèi)用段 甲類項(xiàng)目自付比例
20萬元（含）至30萬元 4%
30萬元以上的 2%
目前，可在門診治療的重癥疾病有慢性腎功能衰竭需做腎透析治療、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、腎移植術(shù)后抗排異、高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療、糖尿病伴并發(fā)癥治療、精神病；慢性疾病：慢性重癥肝炎肝硬化、帕金森氏及帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血，醫(yī)保年度支付限額從1500元到30萬元不等。
門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇
（注：職工以本人繳費(fèi)基數(shù)為基礎(chǔ)計(jì)算；退休人員以上年度月平均退休費(fèi)計(jì)算，退休費(fèi)低于上年度全市職工月平均工資80%的，以上年度全市職工月平均工資的80%作為基數(shù)。）
個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)（即打入醫(yī)保卡的金額）
年齡段
35歲（含35歲)
35歲至45歲（含45歲）
45歲以上
參保
狀態(tài)
在職
職工
個(gè)人繳費(fèi)
計(jì)入比例
以下2%
2%
2%
每月最低計(jì)入
50.26元
55.13元
59.99元
單位繳費(fèi)
計(jì)入比例
1.1%
1.4%
1.7%
每月最高計(jì)入
251.32元
275.64元
299.97元
參保狀態(tài)
在職靈活
就業(yè)人員
年齡段
35歲
（含35歲）以下
35歲至45歲
?。ê?5歲）
45歲以上
總計(jì)入比例
3.1%
3.4%
3.7%
每月計(jì)入
50.26元
55.13元
59.99元
參保狀態(tài)
退休
年齡段
退休 70歲
?。ê?0歲）以下
70歲以上
單位繳費(fèi)
比例
4.8%
5.1%
每月
最低計(jì)入
103.77元
110.26元
政策規(guī)定：按醫(yī)院的等級(jí)劃定起付線，目前三級(jí)醫(yī)院800元；二級(jí)醫(yī)院600元；一級(jí)醫(yī)院400元；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。參保人員（包括職工、退休人員、靈活就業(yè)人員）在同一保險(xiǎn)年度內(nèi)住院或門診緊急搶救達(dá)到二次（含二次）以上時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
我市統(tǒng)籌基金最高支付限額目前確定為20萬元。超過最高限額的，通過大額醫(yī)療保險(xiǎn)解決。
住院、門診緊急搶救報(bào)銷待遇
（注：乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目比例支付；適合放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全自費(fèi)。）
住院、門診緊急搶救醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
醫(yī)院等級(jí) 人員類別 甲類項(xiàng)目自付比例
三級(jí) 在職 14%
退休 11.2%
二級(jí) 在職 11%
退休 8.8%
一級(jí) 在職 8%
退休 6.4%
定點(diǎn)社區(qū) 在職 8%
服務(wù)中心 退休 6.4%
【報(bào)銷算賬】
案例一
在職職工吳女士，因踝部骨折，在一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院做手術(shù)，住院25天，醫(yī)療費(fèi)用2萬元，其中自費(fèi)藥品500元，甲類藥品14900元，乙類藥品2000元，適合放寬的特殊檢查項(xiàng)目600元，其他空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)等自理費(fèi)用1200元。
完全自付費(fèi)用：起付線800元+自費(fèi)藥品500元+自理費(fèi)用1200元=2500元
部分自付費(fèi)用：
甲類藥14900×14%=2086元；
乙類藥2000×10%+（2000-2000×10%）×14%=452元；
放寬項(xiàng)目600×30%+（600-600×30%）×14%=238.8元。
個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用：5276.8元
醫(yī)保報(bào)銷：14723.2元
報(bào)銷比例：73.62%
案例二
退休人員李先生，在一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)置換，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)11萬元，其中自費(fèi)藥品2000元，甲類藥品3.4萬元，乙類藥品1.82萬元，適合放寬的特殊檢查項(xiàng)目為2000元，雙膝置換關(guān)節(jié)為進(jìn)口材質(zhì)共5萬元，其他空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)等自理費(fèi)用3000元。
完全自付費(fèi)用：起付線800元+自費(fèi)藥2000元+自理費(fèi)用3000元=5800元
部分自付費(fèi)用：
甲類藥34000×11.2%=3808元；
乙類藥18200×10%+（18200-18200×10%）×11.2%=3654.56元；
放寬項(xiàng)目2000×30%+（2000-2000×30%）×11.2%=756.8元；
體內(nèi)置換人工器官50000×50%=25000元
個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用：39019.36元
醫(yī)保報(bào)銷：70980.64元
報(bào)銷比例：64.53%
重要說明
每位患者實(shí)際用藥、檢查、治療手段等情況不盡相同，具體報(bào)銷額度會(huì)有一定差別。上述案例僅供參考，實(shí)際報(bào)銷比例以醫(yī)院開具的結(jié)算清單為準(zhǔn)。
此外，醫(yī)?；颊叱挚床『螅洳∏橐矔?huì)同時(shí)進(jìn)入醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，市醫(yī)保中心會(huì)對(duì)各醫(yī)院的用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)濫用藥或過度檢查進(jìn)行查處。
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