重疾險(xiǎn)不保重大疾??？法院判決保險(xiǎn)公司來買單！
［編者按］ 重大疾病保險(xiǎn)合同糾紛通常是因?qū)χ卮蠹膊〉牟煌斫舛鸬?，原告通常認(rèn)為自己所患疾病系重大疾病，要求保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司往往會(huì)以原告所患疾病與保險(xiǎn)合同約定不符為由拒絕賠償。
【案情】
原告王某
被告某保險(xiǎn)公司
基本案情：2007年2月，原告王某的母親作為投保人以原告為被保險(xiǎn)人在被告保險(xiǎn)公司辦理了福如東海終身壽險(xiǎn)（A款）（分紅型）、附加提前給付重大疾病保險(xiǎn)，并交納了保費(fèi)，被告開具了保費(fèi)發(fā)票。保險(xiǎn)條款約定被保險(xiǎn)人生存時(shí)確認(rèn)初次患重大疾病，被告將按照主險(xiǎn)合同基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)金額為50000元。2009年8月31日，剛懷孕的原告王某因感不適，經(jīng)診斷患有腎病綜合癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳葉、丘腦血腫、左下肢深靜脈血栓。為治療王某無奈流產(chǎn)，并花去醫(yī)療費(fèi)近13萬(wàn)元，且至今未能完全康復(fù)，不能自行行走，生活不能完全治理，原告要求被告支付保險(xiǎn)金，被告以原告所患疾病不屬于保險(xiǎn)條款中的重大疾病為由至今未予理賠，為此原告向南通市通州區(qū)人民法院提起訴訟，請(qǐng)求法院判令被告立即支付重大疾病保險(xiǎn)金50000元。
被告保險(xiǎn)公司認(rèn)為，雙方訂立的保險(xiǎn)合同約定只有原告達(dá)到保險(xiǎn)條款所列的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)時(shí)被告方才理賠，保險(xiǎn)條款未違反法律規(guī)定且符合情理，合法有效，經(jīng)雙方委托的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，原告所患疾病并不屬保險(xiǎn)條款中列舉的22種重大疾病任何一種。被告認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)顧名思義被保險(xiǎn)人患有的疾病需達(dá)到重大的程度方才得到救濟(jì)，目前原告不符合理賠所要求具備的條件，但被告并沒有實(shí)質(zhì)性排斥原告的權(quán)利，當(dāng)原告病情程度符合合同條款所約定的情形時(shí)，原告仍然可以獲得理賠款項(xiàng)。
【審判】
南通市通州區(qū)人民法院認(rèn)為，雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是原告所患疾病是否屬于重大疾病。重大疾病不是具體的病種，所以其不是醫(yī)學(xué)上的專門術(shù)語(yǔ)，而是一個(gè)外延難以確定的不確定概念。就通常理解而言，應(yīng)當(dāng)指因病情嚴(yán)重導(dǎo)致花費(fèi)巨大和因病情重大而對(duì)患者正常生活影響巨大。因此，通常理解的重大疾病是指對(duì)患者健康及生活構(gòu)成重大影響的疾病。由于其內(nèi)涵或外延不確定，僅以列舉方式進(jìn)行解釋難以窮盡，通常應(yīng)有兜底條款。本案中，保險(xiǎn)條款釋義只是列舉了22種疾病為重大疾病，遠(yuǎn)小于常人所理解的重大疾病的范圍，沒有對(duì)不確定概念解釋時(shí)通常應(yīng)有的兜底條款。根據(jù)保險(xiǎn)法第31條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被告保險(xiǎn)人或受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。因此，對(duì)重大疾病內(nèi)涵與外延的理解應(yīng)作有利于原告的解釋。
由于保險(xiǎn)合同的締約特點(diǎn)、保險(xiǎn)人與投保人在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)方面客觀存在著嚴(yán)重不對(duì)稱，當(dāng)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)以投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)于合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行解釋。本案中，原告因腎病綜合癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳葉、丘腦血腫、左下肢深靜脈栓塞四次入院治療，前后住院時(shí)間近四個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)近13萬(wàn)元，從原告患病后的癥狀、治療及支出情況來看，應(yīng)當(dāng)屬于一般人所理解的重大疾病，這也符合投保人投保的真實(shí)意圖和一個(gè)社會(huì)普通人的合理期待。因此，被告應(yīng)當(dāng)按照主險(xiǎn)合同基本保險(xiǎn)金額給付原告重大疾病保險(xiǎn)金。
綜上，南通市通州區(qū)人民法院判決保險(xiǎn)公司給付原告保險(xiǎn)金50000元。
保險(xiǎn)公司不服一審判決，向南通市中級(jí)人民法院提起上訴，認(rèn)為保險(xiǎn)公司與王某保險(xiǎn)合同的責(zé)任范圍僅為約定的22種重大疾病，一審法院認(rèn)定承保范圍為通常人所理解的所有重大疾病，無限制地?cái)U(kuò)大了保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，沒有事實(shí)依據(jù)。保險(xiǎn)公司與投保人約定將符合條件的疾病作為賠付條件，不違反強(qiáng)制性規(guī)定，不能認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。因王某所患疾病不符合賠付條件，保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任，要求撤銷一審判決，改判保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。后經(jīng)南通市中級(jí)人民法院調(diào)解，原被告雙方自愿達(dá)成了調(diào)解協(xié)議，由保險(xiǎn)公司一次性給付原告保險(xiǎn)金25000元。保險(xiǎn)公司與王某的保險(xiǎn)關(guān)系終止，雙方再無任何爭(zhēng)議。若保險(xiǎn)公司逾期履行上述給付義務(wù)，則需按照一審判決書載明的義務(wù)履行。
【評(píng)析】
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是原告所患疾病是否屬于保險(xiǎn)條款約定的重大疾病。重大疾病保險(xiǎn)合同糾紛通常是因?qū)χ卮蠹膊〉牟煌斫舛鸬?，原告通常認(rèn)為自己所患疾病系重大疾病，要求保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司往往會(huì)以原告所患疾病與保險(xiǎn)合同約定不符為由拒絕賠償。所以，對(duì)重大疾病的正確理解不僅關(guān)系到雙方當(dāng)事人切身利益，而且也成了人民法院正確審理此類案件的關(guān)鍵。
在案件審理過程中有兩種意見：
第一種意見，被告應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金。由于保險(xiǎn)合同的締約特點(diǎn)、保險(xiǎn)人與投保人在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)方面客觀存在著嚴(yán)重不對(duì)稱，當(dāng)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)以投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)于合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行解釋。本案中，原告因腎病綜合癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳葉、丘腦血腫、左下肢深靜脈栓塞四次入院治療，從原告患病后的癥狀、治療和支出（醫(yī)療費(fèi)達(dá)10多萬(wàn)元）情況來看，一般人的通常理解是屬于重大疾病，而保險(xiǎn)合同限定的22種重大疾病遠(yuǎn)小于常人所理解的重大疾病的范圍，雖然原告所患疾病不屬保險(xiǎn)條款定義的重大疾病，但以此認(rèn)定原告不屬于重大疾病，有違被保險(xiǎn)人的合理期待。因此，認(rèn)定原告所患病癥屬于重大疾病，被告應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金，根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)費(fèi)交納即行終止。
第二種意見，駁回原告的訴訟請(qǐng)求。雙方所訂立的保險(xiǎn)合同合法有效，原告所患疾病不屬保險(xiǎn)條款約定的重大疾病，且雖然原告花費(fèi)10多萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，但原告是多種病癥多次住院，最多一次醫(yī)療費(fèi)7萬(wàn)余元，其中有3萬(wàn)余元為治療血栓的材料費(fèi)，就每單個(gè)病癥來看，尚不屬通常理解的重大疾病。
本案中南通市通州區(qū)人民法院采納了第一種意見。
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